新书推荐丨《医院等级评审应评实践》：患者安全篇
确立查对制度，识别患者身份
01
对就诊患者身份施行唯一标识管理
3.1.1.1对就诊患者身份施行唯一标识（居民电子健康卡、医保卡、身份证号码、病案号等）管理
P∶【计划与规范】
（1）《患者身份识别管理制度》。
（2）《门诊患者建档相关规定》《患者入院办理流程》。
D∶【执行要点】
（1）确定患者身份证号码作为就诊患者身份识别唯一标识。
（2）首次门诊就诊患者∶凭身份证、医保卡、户口本、驾驶证等有效证件建立患者身份信息档案。提供有效证件者办理临时卡，3天后自动冻结，下次来院就诊时完善个人就诊信息。
（3）住院患者∶身份证号码作为唯一识别号关联住院号。未提供有效证件者入院3天内医嘱系统自提醒补充身份证号码，直至患者携带有效身份证件到住院处补充完整。
（4）所有住院、急诊留观区及抢救区、操作时镇静的患者（儿）均使用'腕带'作为识别工具识别患者（儿）身份。
（5）举行患者身份识别活动月行动。
C∶【检查与监管】
（1）质管处每月检查门诊患者身份证号码与门诊号关联率、住院患者身份证号与住院号关联率，分析并通过医疗质量指标数据库、OA系统、中层干部例会反馈责任科室进行整改。
（2）患者身份识别正确执行率列入院级优先监测指标，质管处每月监管并通过医疗质量指标数据库、 OA系统、中层干部例会、院长函等反馈给科室，未达标科室讨论分析整改后通过OA系统提交《异常指标分析改进表》至质管处;每季度检查结果及整改情况在医院质量与安全管理委员会会议上反馈，并同时在《医疗质量考评结果分析与持续改进》及《医院质量与安全报告》上通报;定期分析涉及患者身份识别的不良事件，并在中层干部例会、OA系统上进行案例分享。
（3）护理部护理质控小组每月检查患者身份识别的落实情况，存在的问题通过OA系统反馈给科室整改;检查结果及整改情况每季度在护理质量与安全管理会议上反馈，并在《医疗质量考评结果分析与持续改进》上通报。
（4）根据需要召开多部门沟通会∶如质管处、护理部、医务处针对患者身份的错误信息修改召开专题协调会等。
A∶【成效】
（1）身份标识制度落实到位。
（2）监测指标∶ 门诊、住院患者身份证号码关联率持续正向高值。
（3）监测指标∶ 护理部护理查对小组质控检查合格率达到目标值并维持4个月以上。
（4）开展PDCA项目《提高患者身份识别正确执行率》，达到目标值并维持4个月以上;项目在医院 PDCA项目竞赛中获奖。
（5）涉及身份识别的不良事件例数逐月下降。
02
在诊疗活动中，严格执行'查对制度'，至少同时使用两项患者身份识别力式
3.1.2.1在诊疗活动中，严格执行'查对制度'，至少同时使用两项患者身份识别方式，确保对正，患者实施正确的操作
P∶【计划与规范】
《患者身份识别管理制度》《查对制度》《医嘱查对和执行规程》《窗口发药查对制度》
D∶【执行要点】
（1）规定患者身份识别方式为患者姓名十出生年月日。
（2）患者身份识别时机包括各类治疗和手术的操作前，操作中、操作后，问诊，发约、给约、各类检手术（操作部位标识）前，输血或使用血制品前，患者转运及交接、报告危急值、发放饮食时等。
（3）身份核对时让患者或其家属主动陈述患者姓名，不得采用条码扫描作为唯一识别方法。
（4）集中培训、现场培训、软件平台、自学等方式组织全院职工对身份识别管理的相关制度培训并考核。
（5）利用宣传图片、微信公众号等方式进行包括患者在内的全员身份识别宣教。
C∶【检查与监管】
（1）患者身份识别正确执行率列入院级优先改进指标，质管处每月监管并通过医疗质量指标数据库、 DA系统、中层干部例会、院长函等反馈给科室，未达标科室讨论分析整改后通过OA系统提交《异常指标分析改进表》至质管处;每季度检查结果及整改情况在医院质量与安全管理委员会会议上反馈，并同时在《医疗质量考评结果分析与持续改进》及《医院质量与安全报告》上通报;定期分析涉及患者身份识别不良事件，并在中层干部例会、OA系统上进行案例分享。
（2）患者身份识别活动月期间，质管处组织患者身份识别核查小组，全院范围内交叉检查，检查结果通过OA系统公示，并结合绩效进行奖惩措施。
（3）护理部组织护理查对小组每月检查患者身份识别的落实情况，存在的问题通过OA系统反馈给i室进行整改;检查结果及整改情况每季度在护理质量与安全管理会议上反馈，并在《医疗质量考评结果析与持续改进》上通报。
A∶【成效】
（1）监测指标∶ 患者身份识别不良事件发生逐月下降。
（2）监测指标∶护理部护理查对小组质控检查合格率达到目标值并维持4个月以上。
3）开展PDCA项目《提高患者身份识别正确执行率》，达到目标值并维持4个月以上;项目在医院PDCA项目竞赛中获奖。
03
完善关键流程的患者识别措施，健全转科交接登记制度
3.1.3.1落实关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿病室患者交接流程）的患者识别制度，健全转科交接登记制度
P：【计划与规范】
《患者身份识别管理制度》《患者转运交接管理制度》《手术患者交接制度》。
D：【执行要点】
（1 ）患者转运前需进行评估。
（2）患者转运及交接前转运人员（含转运工人）需对患者进行身份识别。
（3）交流障碍的患者（如新生儿、幼童、虚弱、重病、镇静或麻醉、智能不足的患者等），有家属或代理人在场时，请家属或代理人陈述患者姓名和出生年月日；无家属或代理人在场时，医务人员使用病历或信息系统中的患者身份资料双人核对识别工具（如腕带、病历本、各种表单）上的姓名和出生年月日。
（4）对用“年份+无名氏+年度序号+就诊年月日”命名的各类检查和治疗必须由两名医务人员共同核对，确认无误后方可继续执行。
（5）患者交接的内容包括但不限于：患者目前诊断、重要的诊疗措施、目前的病情变化、需注意的事项。
（6）按规定填写各种转运交接单，均放入归档病历。
C∶【检查与监管】
（1）患者身份识别正确执行率列入院级优先改进指标（含转运工人的身份识别），质管处每月监管并Ⅱ过医疗质量指标数据库、OA系统、中层干部例会、院长函等反馈给科室，未达标科室讨论分析整改后过OA系统提交《异常指标分析改进表》至质管处;每季度检查结果及整改情况在医院质量与安全管理委员会会议上反馈，并同时在《医疗质量考评结果分析与持续改进》及《医院质量与安全报告》上通报;定期分析涉及患者身份识别的不良事件，并在中层干部例会、OA系统上进行案例分享。
（2）护理部每月监管急诊危重症患者转运交接规范率，护理部交接运送管理小组每月对关键流程患者的身份识别进行检查，存在的问题通过OA系统反馈给科室进行整改;检查结果及整改情况每季度在护!质量与安全管理会议上反馈，并在《医疗质量考评结果分析与持续改进》上通报。
A∶【成效】
（1）重点部门患者转运交接时身份识别制度落实到位。
（2）监测指标∶ 急诊危重症患者转运交接规范率持续正向高值。
（3）监测指标∶护理部交接运送管理小组质控检查合格率达到目标值并维持4个月以上。）开展PDCA项目《提高患者身份识别正确执行率》，达到目标值并维持4个月以上;项目在医院 PDCA项目竞赛中获奖。
04
使用'腕带'作为识别患者身份的标识
3.1.4.1 使用'腕带'作为识别患者身份的标识
P∶【计划与规范】
《患者身份识别管理制度》《查对制度》《感染性疾病隔离管理制度》。
D∶【执行要点】
（1）住院患者、急诊留观室及抢救室患者、产科新生儿、操作时镇静的患者均进行腕带管理，规范腕带内容、佩戴时机、佩戴方法等。
（2）腕带上有患者姓名、出生年月、门诊号（住院号）等患者身份内容。
（3）根据医嘱，患者腕带及床头卡贴隔离标识。
（4）根据制度规定，将药物过敏、血型、'小心跌倒'标识粘贴在患者腕带上。
C∶【检查与监管】
（1）护理部每月监管各护理单元个人数字助理（PDA）扫描率。
（2）各护理单元每月对腕带管理情况进行自查，存在的问题在科室护理质量与安全管理会议上分析并整改。
（3）护理部护理查对小组每季度对腕带的管理情况进行督查，存在的问题通过OA系统反馈给护理单汇进行整改;检查结果及持续改进情况在护理质量与安全管理会议上反馈，并在《医疗质量考评结果分与持续改进》和《医院质量与安全报告》上通报，考核质量与年度绩效挂钩。
A∶【成效】
（1）'腕带'识别患者身份落实到位。
（2）监测指标∶ 患者身份识别正确率、腕带佩戴正确率、PDA扫描率持续正向高值。