当归四逆汤证二则 #C102
当归四逆汤证二则
我们先来看《伤寒论》中关于当归四逆汤的条文。
《伤寒论》351条：手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。
《伤寒论》352条：若其人内有久寒者，宜当归四逆加吴茱萸生姜汤。
安医生在前几篇文章里，多次强调过：辩证精确，是用大药剂量克星。我们务实的中医，临床实际面对病人，心中当装下了十问歌。能明辨寒、热、虚、实这“简单”东西，是衡量一名中医师基本功夫及素质的标准。接下来我们就通过两个医案，细细讲解当归四逆汤。
一案：
和姓女，36岁，面皮白皙，身材高大，手足粗大，一望也难脱体力型劳动者。春节前夕特慕名前来就诊。
主诉：剧烈咳嗽，咽痒已四年。
现症：咳嗽，咽痒剧烈到晚上难以入睡，咳时遗尿，牵引头痛，咳再重则恶心，且流涕，通常曾阵咳状。
一般叙述：自认为与洗漱，吃凉馍，喝冷水有关，每到冬季来临时加重，待春暖花开减轻，平时怕冷，手足常凉，手心易汗出，颈项不舒，腰痛，月经大小便尚好。右脉细弱，左脉微细欲绝，舌质淡，苔卜白。
此病案在安医生中医交流群内贴出，大家讨论热烈，留下许多精彩宏论，今撮其要，录出以供同道参研。
“这是一典型“顿咳”中医也常叫“百日咳”，小孩多见，大人也偶有，病机不尽同。”
“治咳而遗尿方法很多，不能一根筋，依病机，有时小青龙治咳尿也如神！”
“就五苓散治咳尿，是不辨证，不加分析，盲目的武断的不符临证客观规律错误的结论，最重要的是背离仲景思想”
“经线就是伤寒、金匮、辅行诀、仲景思想。 而胡老理论、修园思想、温阳思想等，都是纬线。”
“纬线必须在经线上穿插，不得疏漏，更不能离开经线乱织成一团。”
“另立新经线，我们这些人的思想素质及其经验不够，都没有这本事达到这级别。”
“只要牢牢把握住这股经线，就是仲景徒弟，就完全有可能与成名大家教授平起平坐，因为他们也同样是仲景徒弟”
“经线已确立，不管多大名家，都是仲师的纬线。”
“总之还是要辨证论治，才是仲师思想，显然乌梅丸治久咳也很有机会！”
安医生说“我是脑中存留了清末明初一湖南牛医，叫肖琢如治顿咳用当归四逆如神，所启发。”
用药：当归四逆加姜茱再加葛根。
处方：
当归12. 桂枝10. 白芍10. 细辛6. 木通6. 炙甘草6.
吴茱萸8. 干姜6. 葛根20. 五剂. 水煎服。
春节一过，即刻二诊：
咳大减，咽痒消失，咳则有痰，痰渐增多，遗尿，头痛，恶心消失。其手足凉，颈项，腰痛也顿减。
再服五剂，咳止，白痰吐尽而顿咳愈。
手足冷，平时怕冷，颈项不舒，腰痛基本愈。自愿停药。
二案：
刘姓女，43岁，2014年秋天来诊。
主诉：近半年来腹痛，腹泻。
现症：近半年来腹痛，肠鸣，腹泻每天一至二次，腹痛喜温喜按，伴有腰疼痛，颈项不舒，平时较怕冷，手足常凉，口中淡，不喜饮，月经准时，但经痛严重，经量正常偶有少量血快，每届经期则少腹拘急疼痛剧烈，上述症状自然加重，尤以腰疼如挈疼，舌质赤红，苔卜而滑，双脉沉细，似有似无。
一般叙述，结婚前即手足常凉，冬天若保暖不好偶会生冻疮，多年来每届经期则少腹疼痛牵引腰痛，并伴有腹泻，只是近半年来腹痛腹泻加重到每天如此才引起足够重视，疼痛部位多在脐周，及脐以下。多方求诊治疗，效不满意，今特为腹痛腹泻来诊。
此案也曾在交流群内讨论过：
“沉弱为里 细者血不足四肢冷：当归四逆汤加吴茱生姜汤，还是附子理中稳妥些。”
“整本仲景书一线贯穿仲师思想，这位师傅又打又拉又哄，耐心教你阴、阳、表、里、寒、热、虚、实这八纲。是非让你弄通弄明白不可。”
“理中汤的作用部位重在心下痞满的参、术、虚寒证，显然这当归四逆加姜茱更洽病机。”
选方：当归四逆加姜茱
处方：
当归12. 桂枝10. 白芍10. 细辛6. 炙甘草6. 木通5.
吴茱萸8. 干姜6. 大枣3枚 水煎服 五剂
结果：一年后，因感冒，头疼干咳，经输液口服药始终不愈来诊，经用小青龙汤合半夏厚朴汤，干咳变痰多而愈，据述上次服完五剂药后，就不再有腹痛腹泻，基本无痛经了，尤其手足，冬天一直都是温暖的，整个人象变了个似人的。
当归四逆汤中基本含有一个桂枝汤，桂枝汤古时又叫阳旦汤，是扶阳之方，那么什么是阳？扶什么阳呢？在仲师年代乃至仲师以前年代，人们对阴阳的理解，及使用比我们今天更广泛、更灵活，通常认为阳气通流于人体周身外部，阴气行于人体内部，当通流于外的阳气不足，表虚时就有阳旦汤以扶阳，当外部的阳气过实时，就要用麻黄汤（小补肝汤）升散阳气实。同理当行于内部的阴气过实时，又有小泻脾汤（今天四逆汤）以泻脾之过实，则下利清谷，腹冷自愈，这里的“阳”与今日扶阳派的“阳”理论根本不同，甚至有时相反。古代制方，突出一个“平衡”二字。
安医生这样给我们剖析当归四逆的手足厥冷与四逆汤、通脉四逆汤的四肢厥冷的病机顿时可以区别开来。看看我们临床实际还会与四逆汤两类方混乱应用吗？
因此，安医生时常对我们说，《内经》与《伤寒论》同属我们中医，又是两套基本理论体系，若混在一起诠释仲景理论，最后也只能把自己陷入混沌中不能自拔。
当归四逆汤中当归养血活血疏通经络，桂枝汤用于扶阳，细辛为木中之金，自有疏散祛寒饮之功，木通在于利水通阳，全方组合严谨。古方中寓五行互含，补泻相参，寒热并行，以达脏气平衡。我们今天的许多中医，想疏散就会荆、防、羌、藁、卜荷乱来，若泻大便就会，大黄、芒硝、枳实、玄参、麦冬一齐上，消肿利尿就会车前子、泽泻、木通、瞿麦齐上阵，完全落入西医理论的巢窠中，本想增尿以消水肿，反小便点滴不出，这叫有药无方，背离了中医基本的理论，与组方原则。