头盔无创正压通气竟然也会发生气胸！ / 开普饭

Enjoy breathing

最初引入无创正压通气(NPPV)作为慢性阻塞性肺疾病的通气支持，随后在急性呼吸衰竭(ARF)中进行了评价。具体而言，研究发现ARF患者中的NPPV可降低气管插管的需求、肺炎和脓毒性休克的发生率、重症监护室(ICU)住院时间以及（最重要的）总死亡率。尽管面罩似乎是重症ARF患者NPPV的最合适接口，但也使用了鼻罩。然而，两种NPPV面罩通常与患者不满意和严重医学并发症相关。

头盔是NPPV相对较新的接口，与面罩相比具有耐受性更好和对高碳酸血症和低氧血症ARF具有更有利结局的优势。NPPV的头盔几乎没有严重并发症的记录。我们报告了一例低氧性急性肾衰患者在NPPV治疗过程中通过头盔(头盔NPPV)发生气胸的情况。

个案报告

1例79岁女性低氧血症血碳酸正常ARF患者从内科转入普通ICU。她的病史包括非胰岛素依赖型糖尿病和高血压。目前口服降糖药物、降压药物。3周前患者因意外跌倒致骨盆骨折行手术治疗。出院后10天，患者开始主诉发热、咳嗽、气促，遂入院。查体：体温38 ℃，呼吸频率(RR)20次/分（次/min），心率(HR)120次/分(bpm)，动脉血压170/90 mmHg。

心脏和肺部听诊显示心音正常，无病理性杂音或双侧肺湿罗音。动脉血气(ABG)分析pH 7.36，SaO2 92%，PaO2 60.9 mmHg，PaCO2 40.2 mmHg。实验室检查显示白细胞计数为21 620/mm3，血糖水平为192 mg/dL，心肌酶正常。胸部x线摄影和计算机断层扫描显示双侧肺浸润。开始通过带有储氧器的面罩输送高流量氧气。给予阿莫西林/克拉维酸口服，剂量为875/125 mg，每日2次，作为社区获得性肺炎的经验性抗生素治疗。第二天，患者报告呼吸急促显著增加和ABG分析的重要变化（SaO2 86%、PaO2 37.8 mmHg、PaCO2 42.8 mmHg、pH 7.35和碱过剩-3.4 mmol/L）。

患者转入ICU，神志清楚，合作。她的RR低于35次/分钟，PaO2/FIO2高于100。她的临床状态符合美国胸科协会NPPV指南。她开始使用头盔进行NPPV，因为她无法耐受面罩。头盔(S-helmet for NIV-Rüsch,Kernen,Germany)由透明、无乳胶、聚氯乙烯制成，由两个腋下撑固定在塑料环上的一对挂钩上，将头盔连接到软项圈上。套环粘附在颈部，允许密封连接。头盔的接头有两个连接端口，一个用于吸气流量，一个用于新鲜气体的呼气流量，与放置吸气和呼气阀的机械呼吸机(Servo Ventilator 300A,Siemens,Maquet,Italy)相连。最初，通气参数设置如下：FIO2，0.5；呼气末正压(PEEP)，5 cm H2O；压力支持，PEEP以上15 cm H2O；触发灵敏度，PEEP以下1 cm H2O。吸气峰压报警设置为30 cm H2O。

在头盔NPPV的第一个小时，我们观察到患者和呼吸机之间不同步。因此，我们在不改变PEEP的情况下增加了压力支持，以更好地支持患者的吸气努力。在这些设置下，呼吸参数稳定，患者和呼吸机之间的去同步化极小。在接下来的两天中，压力支持值分别为20±0.7 vs 19±1 cm H2O，PEEP值分别为5.7±0.7 vs 5.3±0.5 cm H2O（平均测量值±SD）。她的ABG改善，HR和平均动脉压显著降低(P ＜ 0.05)。第3天患者突然出现情绪激动，呼吸不适。她的HR增加至130 bpm，RR增加至35次/min，而血压降低至90/60 mmHg，SaO2降低至80%。胸片示：右侧气胸伴右肺部分萎陷（图1），改用有创机械通气。放置胸管（吸引压力15 cm H2O），6小时后右肺完全复张。不幸的是，患者发生败血症，并在15天后死于多器官衰竭。

图为入院时拍胸片显示双侧肺浸润(上)，无创正压通气后随访(下)，气胸伴右肺部分塌陷。

讨论

头盔NPPV已被提出作为有意识和合作的ARF患者NPPV的最佳接口。头盔允许患者说话、咳嗽和全面查看周围环境，并且比NPPV的其他接口耐受性更好。头盔NPPV可以比面罩NPPV持续维持更长时间，这在低氧性ARF患者中尤其重要。据报道，在NPPV的不同接口中，头盔的并发症最少，因此，被认为是治疗ARF的安全技术。在神经肌肉疾病或囊性纤维化患者中，面罩NPPV期间报告了气胸的发生率，但在头盔NPPV期间未报告。

ARF可采用不同的NPPV方式，如持续气道正压通气和面罩NPPV。持续气道正压通气改善了氧合，但恶化了呼吸肌做功和潮气量，且不影响结局指标（即，住院死亡率、ICU住院时间、需要插管）。面罩可能是NPPV最有效的接口。对面罩的不耐受性可能很高，并从一开始就防止使用面罩NPPV，正如我们的患者所发生的。尽管，通常情况下，这种不耐受性可能会随着时间的推移而增加，并降低NPPV的疗效。头盔NPPV结合了良好的耐受性和减少呼吸困难的能力，这被认为是NPPV的主要目标。

由于头盔的弹性结构，头盔NPPV涉及患者与呼吸机反应之间一定程度的去同步化。如果去同步化增加，NPPV有效性降低，患者呼吸努力度和二氧化碳再呼吸增加。在我们的患者中，仅在1小时的通气试验中观察到患者和呼吸机反应之间的去同步化。增加压力支持可迅速消除去同步化，改善患者呼吸努力度。头盔已成功用于治疗儿童和成人ARF患者。此外，根据文献和我们自己的经验，1小时的通气试验可以选择那些可以使用头盔NPPV进行有效治疗的ARF患者。

通气压力和肺顺应性之间的相互作用是复杂的，无法在个体患者中确定。漏气通常发生在NPPV期间，并作为一种“安全阀”，在一定程度上可防止过度正压造成的气道损伤。肺顺应性可能因病理而降低，例如，在肺炎引起的急性呼吸窘迫综合征(ARDS)中，肺顺应性低于肺外病因引起的ARDS。受肺炎影响的肺区失去表面活性物质，顺应性降低，不易受到气压伤的影响。最后，PEEP增加了有创通气期间气压伤肺损伤的风险，在头盔NPPV期间也可能如此。由于影响气道内压力的多种因素，不能完全排除气压伤的风险。

在头盔NPPV期间，设置在吸气峰压上的警报可能不足以避免气压伤。在头盔NPPV的情况下，无法确定头盔内压力增加与吸气相结束时肺容量增加之间的关系。目前，在头盔NPPV期间测量潮气量在实验上是可能的，但在临床环境中是不可能的。在头盔NPPV过程中，对串联放置的两个弹性结构（头盔和呼吸系统）进行压力通气。头盔NPPV的一些气体输送时间必须比NPPV与其他接口的输送时间更长，以在大体积的头盔中获得有效压力。因此，在头盔NPPV开始时，通气辅助可能并不十分有效，这意味着需要快速增加肺泡通气量的患者存在头盔NPPV失败的风险。头盔NPPV期间，患者可能在呼吸机仍输送吸气流量时开始呼气。这种患者-呼吸机去同步化增加了气压伤的风险。事实上，头盔内部的真实压力可以高于呼吸机测得的压力。