【名医】方平教授辨证应用外洗法治疗皮肤病的经验
⊙作者：朱紫嫣，高峰，方平 ⊙编辑：精诚君
方平教授从事皮肤科临床工作30余年，曾先后任北京护国寺中医院及丰台医院皮肤科主任，并为张作舟老先生的学术继承人。2011年，被推选为“北京市第四批老中医药专家学术经验继承工作”指导老师。笔者有幸成为方平教授的学生，得其言传身教，体会学习其辨证思路及处方用药，受益匪浅。方平教授应用外洗法治疗皮肤病，辨证准确，药简效显，让笔者印象深刻。现将方平教授临床常用的外洗法及经验方介绍如下。
1 清热凉血法
用于血热发斑证，常由风热侵袭，入血发斑，或内热壅盛，迫血发斑而成。证见斑疹色红、焮肿，自觉痒剧，遇热尤甚，抓后渗液量少。常伴烦劳胀满，口干口苦，便秘溲赤等症状，舌红苔黄，脉浮或数。常见于接触性皮炎、湿疹、毛虫皮炎、虫咬皮炎、间擦皮炎等病的急性期而水疱渗液不多者。治宜：清热解毒，凉血消斑。药用热毒洗剂：马齿苋30g、蒲公英30g、青蒿30g、赤芍15g、苦参20g、白鲜皮30g，煎汤后去渣晾凉，外洗并湿敷患处，2次/d，20~30min/次。
按：方中马齿苋、蒲公英清热解毒力强，青蒿、赤芍功善清热凉血消斑，苦参、白鲜皮清热除湿，祛风止痒。皮疹鲜红、水肿明显者加生槐花15g、豨签草20g，增其凉血解毒、祛风除湿之功；有水疱及少量渗液者加茵陈15g、黄柏10g燥湿清热；皮损干燥有少量皮屑者加当归15g养血润燥；痒剧者加地肤子15g祛风除湿止痒。方教授强调此类皮疹宜冷洗、冷湿敷，躯干皮疹面积较大时可略加温以防感冒，忌搓洗，以保护皮损。
临床病例：王某，女，33岁，2012年3月15日来诊。诉近5年来每至春季面部即起红斑，自抹“尤卓尔”后好转，停药即复发，近1周来红斑又起，瘙痒明显，抹“尤卓尔”后无缓解。查：双面颊散在数片黄豆大红斑丘疹，略显干燥，有少量糠样皮屑。舌红，苔薄黄，脉浮数。西医诊断：过敏性皮炎；中医辨证：风热毒邪、入血发斑。治宜：清热解毒、凉血消斑。药用热毒洗剂加地肤子15g、当归15g，煎汤去渣晾凉外洗，洗后外涂硅霜，痒时可掺入少量无极膏以止痒。3剂后复诊，红斑色转淡，无新发皮损，瘙痒明显减轻。将前方去地肤子，再用3剂外洗。1周后患者到其他科就诊时来诉，用药后红斑消退，丘疹平复，瘙痒消失，未再复发。
2 清热燥湿法
用于湿热浸淫证，此证常由饮食不节，内生湿热，或素体郁热，兼感湿邪，浸淫肌肤而成。证见斑疹潮红，伴多量水疱或脓疱，瘙痒明显，抓后糜烂渗液，结有痂皮，迁延难愈，食鱼虾或饮酒后加重。常伴口干不欲饮，胸闷呕恶，乏力困倦等症状，舌质红、苔黄或黄腻，脉滑数。常见于急性、亚急性湿疹，接触性皮炎、传染性湿疹样皮炎、脓疱疮、足癣湿疹化等病的渗出期，也可用于掌跖脓疱病的脓疱期。治宜：清热解毒、燥湿收敛。药用湿毒洗剂：马齿苋30g、蒲公英30g、败酱草30g，黄柏15g、茵陈15g、明矾10g、苦参15g、白鲜皮30g，煎汤去渣晾凉，冷湿敷或浸泡患处，2~3次/d，10~15min/次，渗液过多者可持续冷湿敷。
按：湿毒洗剂是方教授在热毒洗剂的基础上，加强了苦寒燥湿之品，减其凉血消斑之味而成。方中用马齿苋、蒲公英、败酱草清热解毒，黄柏、茵陈、明矾燥湿收敛，共除湿毒，苦参、白鲜皮燥湿祛风止痒。渗液多者加茵陈至30g、五倍子15g以收敛拔干；脓疱多者加天花粉30g、皂刺15g以解毒排脓。注意：有糜烂、渗液、结痂的皮损要用石蜡油或消毒植物油清洁后再泡洗或湿敷，忌用清水或清洁剂清洗皮损。冷湿敷面积一次不宜过大。
临床病例：黄某，男，45岁，2012年8月3日来诊。诉双下肢起水疱瘙痒流水1月余。初为少量小丘疹水疱，瘙痒。抓后形成成片糜烂面，面积不断扩大。曾于外院口服抗组胺药及外用激素类、抗菌素类药膏，疗效均不明显。查：双下肢外侧各有手掌大面积红斑糜烂皮损，上覆蜜黄色厚痂，痂下有明显黄色渗液，皮损周围散在分布少量脓疱。患者无发热，但皮损瘙痒剧烈，夜眠不安，口渴心烦，大便秘结，舌红苔黄腻，脉弦滑。西医诊断：脓疱疮。中医辨证：湿热毒邪，浸淫肌肤，治以清热解毒，燥湿收敛。药用湿毒洗剂加黄柏、茵陈至30g，野菊花、金银花各30g，生地榆20g，3剂煎汤冷湿敷，未予内服抗生素。湿敷后痂皮变软，嘱用消毒植物油浸润清洁，将曲安奈德益康唑掺入黄柏面外抹，严禁接触水及清洁剂。3日后复诊，脓疱已趋干燥，脓痂转薄，已无明显渗液，瘙痒亦减。继用前方3剂，痂落疱干，露暗红基底，去明矾、黄柏后再予6剂以巩固疗效，皮损未再复发。
3 燥湿杀虫法
用于虫毒侵袭证，此证常由过食肥甘或忧思伤脾，致湿热内生，复感虫毒；或房劳过度，肾气虚损，虫毒内侵而成。皮损见成片的小丘疹、水疱、皮屑，边缘清楚，可见匐行性扩展，呈地图样分布；指、趾缝间可有浸渍、糜烂；或见躯干指缝间有小丘疹、水疱，指缝间有“疥沟”，阴囊常伴有结节；或见阴毛处皮肤有小红丘疹，甚则可见小虫蠕动。上诉皮损均感痒剧，常伴焦躁难安，纳差眠差，舌红苔腻，脉滑或濡，或舌脉正常。常见于手足癣、股癣、体癣、疥疮、阴虱等病。治宜：燥湿杀虫。药用乌矾洗剂：乌梅15g、明矾10g、苦参30g、生百部15g、白鲜皮30g、苍耳子15g、蛇床子15g。煎汤去渣晾温泡洗患处。1~2次/d，10~15min/次。
按：方中用乌梅、明矾、苦参、生百部除湿杀虫，白鲜皮、苍耳子、蛇床子燥湿祛风止痒。皮损干燥皲裂者去明矾，加桃仁15g、当归15g活血润肤；皮损潮红糜烂者为湿毒较盛，加马齿苋30g、黄柏15g、茵陈15g、生地榆15g以清热凉血、燥湿解毒；痒剧者加地肤子15g、艾叶15g祛湿止痒。若糜烂渗液较多，应先用清热燥湿法治疗，待皮损干燥后再行此法。虫毒为患，尚要注意衣裤被褥的消毒，并应配合外涂其他药物。阴虱患者则应剃去阴毛后用药，效果更佳。
临床病例：患者曹某，男，74岁，2011年12月22日来诊，诉双足趾缝间潮湿瘙痒十余年，严重时周边皮肤出现小水疱甚至糜烂渗液，外用各种抗真菌软膏效果不佳，迁延难愈。查：双足多个趾缝间有白色浸渍及皮屑，个别可见鲜红裂隙，未见糜烂。舌淡红，苔白腻，脉濡。西医诊断：足癣，中医辨证：湿浊停聚，虫毒侵袭，治以燥湿杀虫。药用乌矾洗剂加白芨30g，煎汤泡洗。另用环吡酮胺加黄柏面外涂。7剂后复诊，足趾间皮肤转干，浸渍已不明显，裂隙愈合，瘙痒减轻。继用乌矾洗剂原方泡洗，涂环吡酮胺乳膏。7剂后足趾间皮肤干燥，可见片状脱屑，瘙痒轻微。再用14剂药后皮损已基本消失。嘱其仍坚持外用抗真菌软膏。2个月后电话随访，足趾间皮肤正常未再复发。
4 养血润肤法
用于血虚肤燥证，此证常由血虚风燥，肌肤失养，或湿阻气机，伤津化燥，血虚失荣而成。证见皮肤干燥脱屑，甚则出现肥厚、皲裂、苔藓化，自觉痒剧或痒痛，秋冬季尤甚。常伴头晕乏力，失眠健忘，舌红苔少或舌淡苔白，脉细或濡。常见于干燥性湿疹，异位性皮炎，冬季或老年性瘙痒症，掌跖脓疱病的干燥期及局限性皮肤淀粉样变等病。治宜：滋阴润燥，活血养血。药用润肤洗剂：当归15g、生地20g、桃仁15g、红花15g、鸡血藤15g、苦参15g、白鲜皮30g，煎汤去渣晾温泡洗患处，2次/d，15min/次。
按：方中当归、生地、桃仁、红花养血活血，滋阴润燥，鸡血藤养血活血通络，使气血通达肌肤得养，苦参、白鲜皮祛风止痒。皮损抓后有渗液者为湿阻气机、迫津外泄，加茵陈20g，黄柏15g除湿以润燥；若搔抓日久出现肥厚或结节，加苏木20g、透骨草15g、芒硝15g破瘀通经软坚散结；痒剧者加地肤子15g、蛇蜕3g搜风止痒。皮损忌搔抓、烫洗、搓洗；忌接触各种清洁剂，以防加重病情。
临床病例：患者郭某，男，70岁，2011年9月20日来诊，诉双手掌、手背出现多片干燥、肥厚性皮损，瘙痒剧烈，已16年。曾外涂卤米松等各种激素类药物，效果不明显。查：双手掌、手背部有多片干燥角化过度性皮损，上有干皮屑、皲裂，伴抓痕。平日纳呆食少，大便软，每日2~3行。舌淡红，苔白腻，脉滑。西医诊断：慢性湿疹，中医辨证：湿阻血虚，肌肤失养。治宜：养血润肤、软坚散结。药用润肤洗剂加透骨草20g、芒硝20g、地肤子20g、蛇床子20g煎汤晾温湿敷，2次/d。外涂5%水杨酸软膏。忌接触各种清洁剂。7剂后皮损干燥皲裂及痒感较前明显减轻。加大芒硝用量至30g以利软坚散结，并加柏子仁20g以安神润燥止痒。再用7剂后皮损已不痒，皲裂均愈合，但仍肥厚干硬。用前方去地肤子、蛇床子，坚持泡洗。2011年10月23日来诊，患者双手皮肤干燥已不明显，肥厚皮损较前明显变薄。患者继续用前药加减外洗至2012年1月9日，复诊时双手皮肤已基本正常。
5 体会
外治法是中医治疗学中的一个重要分支，有些疾病内服加外治或单纯用外治法，比单纯内服药治疗效果好。外洗法是外治法的一种，古称溻渍法，为将丝帛或新棉蘸取药液溻渍皮损的治法。张作舟等认为外洗法能使低浓度组织液向高浓度药液扩散，使皮损渗液减少，炎症得以消退；冷药液湿敷吸收热量，减轻局部皮损的灼热感，并抑制末梢神经的病理冲动，减轻瘙痒、疼痛等自觉症状；表皮角质层经湿敷后软化膨胀，有利于药物渗透，起到活血通络之功效；纱布吸附皮损表面的浆液、脓汁及软化的痂皮，能起到清洁和保护皮肤的作用。中医重视“病诸内必形诸外”的诊断理论。使用外洗剂时，需详审皮损不同，结合全身症状及舌脉，辨证施治，才能有好的疗效。许芳应用清热燥湿洗剂治疗属湿热证型的急性炎症类皮肤病颇有效验。宋慧平等外洗治疗婴儿湿疹，皮损渗出多者拟清热利湿法，皮损干燥者减清热利湿之药，加滋阴润肤之品，取得好的疗效。刘纳文应用清热凉血法治疗血热发斑的药物性皮炎有效率达96%。郑媛等用中药克癣散浸泡治疗手足癣，疗效优于外抹复方酮康唑乳膏组，疗效据统计学意义。卢士奎用燥湿杀虫法外洗治疗足癣，总有效率达98.41%，无效病例为鳞屑角化型。贾育蓉配制浸洗润肤液治疗湿阻气机、肌肤失养所致掌跖角化性皮肤病，总有效率达93.7%。秦秀丽等用养血祛风汤内服外洗治疗老年性皮肤瘙痒症，疗效优于口服抗过敏药的对照组，差异具有统计学意义。中药外洗法治疗皮肤病疗效可靠，关键在于准确的皮损辨证，准确把握疾病不同病程的皮损表现，进行分证论治，方能取得好的疗效。方平教授拟外洗法合医理，循《理瀹骈文》所载：“外治之理即内治之理，外治之药即内治之药”，经验丰富，辨证准确，每能获效，值得推广。
参考文献：略。