UC头条：梅建强教授治疗失眠症的思路
失眠症是临床最为常见的睡眠障碍类型，多伴有躯体症状（疼痛、发紧麻木）、精神障碍（抑郁、焦虑、烦躁）等，主要表现为入睡困难、睡眠维持障碍、早醒、睡眠质量下降、总睡眠时间减少、日间功能障碍等，对正常生活和工作造成严重的负面影响，甚至会导致恶性意外事故（如自杀）的发生。西医学认为失眠症发生和维持的主要机制是过度觉醒假说和3P假说，对其病因的认识并不明确。西药治疗作为现在最常用的治疗方法，具备起效迅速、催眠效果明显、服用方便等优势，但服用日久容易产生认知功能损害、药物残留效应、依赖性及成瘾性等不良反应。而中医治疗失眠症具有独特的优势。根据临床表现和特征，失眠症相当于中医学的“不寐”“目不瞑”“不得眠”“不得卧”等范畴。阳虚肝郁型失眠症作为临床中的常见类型，已逐渐得到学术界重视。
梅建强教授是主任中医师，博士研究生导师，第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，河北省名中医，“十二五”国家中医重点专科学科带头人。梅建强教授在深刻挖掘中医经典的基础上，结合多年的临床经验，形成了自己独特的诊疗思路，提出以扶阳调肝为基础治疗阳虚肝郁型失眠症，取得了满意的疗效。笔者有幸侍诊，现结合病例分析将经验总结如下。
1 阳气充盛、肝气条达则安眠
1.1 睡眠与阳气的关系
梅建强教授认为睡眠是人体适应于自然界昼夜交替而产生的自我维持的节律过程，是基本生命活动之一。《灵枢·口问》曰：“阳气尽，阴气盛，则目瞑；阴气尽而阳气盛则寤矣。”正常的寤—寐过程是人体阴阳之气自然、规律转化的结果。阳主动、阴主静，在阴阳两气相互转化过程中，阳气起主导作用，阳气充盛才能保证人体的正常睡眠。正如《素问·生气通天论》所说：“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰。”“肾中命门主藏元阳”，肾阳总领人一身之阳气，在睡眠的维持中发挥着基础的作用。
1.2 睡眠与肝的关系
梅建强教授认为肝主疏泄和肝主藏血，对保证正常的睡眠有重要作用。肝主疏泄，总领一身之气机，调畅情志，维持卫气的正常运行。南宋蔡元定《睡诀》有言：“先睡心，后睡眼。”指出了情志原因对睡眠的重要性。《灵枢·大惑论》曰：“夫卫气者，昼日常行于阳，夜行于阴，故阳气尽则卧，阴气尽则寤。”指出卫气的运行正常则人体能维持正常的睡眠—觉醒过程。《灵枢·营卫生会》曰：“卫出于下焦。”吴瑭《温病条辨》曾说：“中焦不治则传下焦，肝与肾也。”张锡纯《医学衷中参西录》亦有云：“肝为肾行其气。”由此可见，卫气源于肾，而肝主之。肝体阴而用阳，为藏血之脏，称为“血府”。魂乃中医学五神之一，是人体有意识的精神思维活动，依赖血液的濡养而发挥生理功能。《灵枢·本神第八》中记载“肝藏血，血舍魂”“随神往来者谓之魂”，明确指出肝藏血，魂居于内，魂与神关系密切。心主神志，肝主藏血舍魂，心境平和，神魂安宁则能寐。
2 阳虚肝郁型失眠症的病机
2.1 肾阳虚馁是基础
梅建强教授认为，肾阳虚馁是阳虚肝郁型失眠症发病的基本因素。肾阳虚馁的原因有4个方面：1）先天禀赋不足而肾阳虚衰。2）现代人生活节奏快、压力大，劳倦思虑太过，耗伤阳气，正如《温病条辨》说：“盖人身之动作行为，皆赖阳气为之主张，积劳伤阳。”3）随着年龄的增长，人体内的阳气逐渐虚衰，孙思邈《千金翼方》曰：“人年五十以上，阳气日衰，损以日至。”4）“年四十，而阴气自半也。”阴气虚衰自然化生阳气不足。《温病条辨》曰：“阳入于阴则寐，阴出于阳则寤。”肾阳虚馁，一则阳气不能入于阴而入睡困难；二则阳虚不能制阴，阴气不按时出于阳，而出现易醒、早醒等睡眠维持障碍；三则“阳气者，精则养神，柔则养筋”，肾阳虚馁，导致精力不济、反应迟钝、记忆力减退、容易疲乏等日间功能障碍症状。
2.2 肝失条达是关键
梅建强教授认为肝失条达是阳虚肝郁型失眠症发病的关键环节，其中主要包括肝主疏泄和肝藏血功能失常。中医认为“百病皆生于气”，气机不畅则肝失疏泄，肝气郁滞，导致不寐。如《素问·大奇论篇》中载：“肝壅，两胁满，卧则惊，不得小便”。《素问·刺热篇》记载：“肝热病者，导致胁肋满痛、手足烦躁、不得安卧。”肝藏血，血摄魂功能失常导致失眠，《普济本事方》载：“平人肝不受邪，故卧则魂归于肝，神静而得寐。今肝有邪，魂不得归，是以卧则魂扬若离体也。”清代唐容川曰：“不寐与心肝皆有关系，并指出肝血亏虚，神魂失于濡养，肝阳浮越，神魂不居于肝导致不寐。”
2.3 失眠的诸多变证
阳气虚馁，肝失条达日久可产生诸多变证。1）肝气郁结，如胸闷善太息、心悸、纳呆、周身疼痛、经期紊乱等。正如华岫云所说：“气滞或在'形躯’，或在脏腑，必有不舒之现症，盖气本无形，郁则气聚，聚则似有形，如胸膈似阻，心下痞虚，胁胀背胀，脘闷不食，气瘕攻冲，筋脉不舒，医家不察，误认有形之滞。”2）肝脾不和，如腹胀、大便干稀不调等。3）痰气郁结，如咽中如有物梗塞，吞之不下，咯之不出，头蒙如裹，小便淋漓不断，苔白腻等。4）气郁化火，如反酸烧心、便秘、口苦耳鸣、急躁易怒等。5）肝与胆相表里，肝阳虚，胆亦寒。正如《温病条辨》所说“惟肝之与胆，合而为一，胆即居于肝之内，肝动则胆亦动，胆动而肝即随。”胆为中正之官，主决断，胆气虚寒则出现惊恐不安，神不守舍等症状。6）肝血亏虚，目与筋失于涵养，则出现两目干涩、肢麻震颤等症状；肝血亏虚，魂无所依则出现心神不宁、多疑敏感、喜悲伤欲哭等症状。
3 扶阳调肝为治疗失眠症的基本治法
梅教授基于阳虚肝郁型失眠症的病因、病机，提出以扶阳调肝为基本治疗治法。温补肾阳以保证卫气、阴阳转化动力充足。通过疏肝、柔肝、清肝、平肝四法调理肝气，保证卫气的正常运行，同时治疗兼证，以期恢复人体阴阳平衡、气血调和，从而治愈本病。内伤病起病缓慢、隐匿，待其症状明显时，脏腑气血已衰，故而须用药平和、缓缓培之。正所谓“治主以缓，治客以急”。
3.1 扶阳调肝法具体用药
梅教授自拟扶阳调肝方由附子、柴胡、白芍、茵陈蒿、生牡蛎、茯苓、生甘草组成。方中附子大辛大热，为温阳诸药之首，“其用走而不守，通行十二经”，“能引补气药以复散失之元阳，引补血药以滋不足之真阴”，故为君药；附子用量不可多，取“少火生气”之义，根据患者阳气不足的具体情况加减。柴胡苦平，“能引清气上行，而平少阳、厥阴之邪热”。白芍酸敛肝阴，养血柔肝，两药相合一升一降，共奏疏肝、养肝之效，而为臣药。茵陈蒿苦平微寒，“得水寒之气”“具阳春生发之机”，可清肝利胆、除烦安神。生牡蛎咸平，可治“惊恚怒气”，可平抑肝阳、重镇安神，且防止附子升发太过。茯苓甘淡平，可治“忧恚惊邪恐悸”，有健脾宁心安神之效，且可先安未受邪之地。三者安神助眠，共为佐药。生甘草和中缓急且能调和诸药，而为使药。综合诸药，共奏扶阳调肝之功，使阳气充盛，肝体条达，气机调畅，阴阳平衡而自然入眠。
3.2 治疗兼证用药经验
梅教授认为，失眠症兼证的治疗选药，应遵循和法的原则。正如华岫云所说“情志内因致病，系乎阴阳脏腑不和，理偏就和，宜崇生气。”气滞明显者，加川芎、香附、玫瑰花、佛手等疏肝理气；肝脾不和者，加砂仁、白术理气健脾；痰湿者，加石菖蒲、郁金利湿化痰；肝胃不和者，加黄芩、石膏降逆和胃；烦躁者，加淡豆豉、栀子清心除烦；胆虚者，加半夏、青蒿化痰利胆；肝血亏虚者，加酸枣仁、首乌藤养血安神，若兼有喜悲伤欲哭者，再加百合、浮小麦；肝阳上亢者，加夏枯草、钩藤平抑肝阳；阴虚火旺者，加醋龟板滋阴养血，加龙骨收敛浮火；健忘迟钝者，加红景天、灵芝保神益精健脑；心肾不交者，加肉桂温肾济心、引火归原，正如《理虚元鉴》中所说：“温润补肾之剂，以收其浮越，而引归于性根命蒂之中。”
4 重视心理指导
梅教授认为，通过心理指导帮助患者了解睡眠、认识失眠，学会与失眠共处，增强患者治愈的信心，对失眠症的治疗有积极作用。首先，可通过倾听、安慰、解释和鼓励等帮助患者正确认知睡眠，纠正对失眠症的非理性态度，平衡患者对睡眠时间的期望，使其能够主动配合治疗。其次，找出患者的不良生活和睡眠习惯，通过睡眠卫生教育、睡眠限制和刺激控制疗法，帮助患者建立良好的睡眠习惯。最后，帮助患者识别失眠症的情志诱发因素，以缓解其情感压力。除此之外，梅建强教授通过建立患者微信群等措施，宣传失眠症治疗的注意事项，及时解决患者反馈的问题，并对患者做定期的回访，以期达到最终治愈失眠症的目的。
5 验案举隅
患者女性，59岁，退休职工。2016年10月26日初诊。主诉：失眠10余年，加重1年。刻下症见：入睡困难，噩梦纷纭，易醒，醒后不易入睡，日间精力差，精神疲惫，情绪低落，时有烦躁，易怒易惊，反应迟钝，记忆力减退，易疲乏，忽觉畏寒怕冷，忽觉身体某处发热，热无定处，头昏沉，两颧潮红，胸闷善太息，不思饮食，夜尿频多，大便质干，2~3日1行，舌质暗淡，苔少，脉沉细弦。曾辗转就医，给予镇静催眠、抗抑郁西药及滋阴补肾疏肝理气中药汤剂治疗，效果较差。现口服氯硝西泮片，4 mg，每晚1次，控制病情，效果不良。既往无冠心病、高血压、糖尿病等慢性病史。中医诊断为不寐病，阳虚肝郁证；西医诊断为失眠症。治宜扶阳调肝。处方：附子12 g，肉桂9 g，醋龟板20 g，柴胡15 g，白芍20 g，川芎9 g，香附12 g，茵陈蒿15 g，栀子12 g，生牡蛎20 g，茯苓15 g，红景天20 g，砂仁9 g，肉苁蓉15 g，生甘草9 g。水煎服，每日1剂，分午、晚2次，饭后温服。同时给予氯硝西泮片2 mg，每晚1次，睡前30 min口服；心理认知治疗，指导患者建立良好的睡眠习惯。处方以自拟扶阳调肝方为主，配合肉桂温肾助阳、引火归原，缓解寒热不调的症状；醋龟板滋阴补肾潜阳，治疗阴虚火旺；川芎、香附加强疏肝理气的作用；栀子清心除烦；红景天保神益精健脑；砂仁理气和胃；肉苁蓉补阳涩尿通便。
2诊：2016年11月9日，服药2周，刻下症见：患者诉入睡困难较前好转，多梦，易醒，醒后可入睡，日间精力较前恢复，精神情绪可，时有烦躁，反应较慢，记忆力有所恢复，易疲乏，寒热不调明显减轻，头昏好转，两颧泛红，偶有胸闷，食欲差量可，夜尿明显减少，大便可。舌质暗红，苔薄白，脉细弦。患者睡眠状况好转，寒热不调、夜尿频多、便秘症状明显改善，其余诸症皆有好转，上方减肉苁蓉继服。同时给予氯硝西泮片1 mg，每晚1次，睡前30 min口服。
3诊：2016年11月23日，服药2周，刻下症见：患者诉入睡困难较前明显好转，夜梦明显减少，每晚醒1~2次，醒后可入睡，日间精力可，精神情绪可，偶有烦躁，反应可，记忆力稍差，未再寒热不调，易疲乏，偶有头昏，两颧泛红，未再胸闷，纳可，二便调。舌质红，苔薄白，脉细弦。患者睡眠状况继续好转，未再寒热不调、胸闷善太息，二便调，其余诸症皆有好转，上方减川芎、香附、砂仁继服。停氯硝西泮片，予右佐匹克隆片3 mg，每晚1次，睡前30 min口服。
4诊：2016年12月7日，服药2周，刻下症见：患者诉未再入睡困难，偶有夜梦，每周易醒次数减少，醒后可迅速入睡，日间精力良好，精神情绪良好，未再烦躁，反应灵活，记忆力可，易疲乏感好转，未再头昏，面色如常，饮食良好，二便调。舌质红，苔薄白，脉弦。患者睡眠状况继续好转，未再烦躁、头昏，其余诸症皆有好转，上方减栀子继服。停用右佐匹克隆片。
5诊：2017年1月4日，服药1月，刻下症见：患者诉睡眠良好，日间精力良好，精神情绪良好，反应灵活，记忆力良好，体力良好，面色如常，饮食良好，二便调。舌质淡红，苔薄白，脉微弦。患者睡眠良好，舌脉正常，遵医嘱停药。间断回访1年，未再复发，乃愈。
按：患者以失眠为主，伴有抑郁、焦虑、尿频、便秘等症就诊治疗，辨为阳虚肝郁证。首诊以扶阳调肝为基本方，配合肉桂温肾助阳、引火归元，醋龟板滋阴补肾潜阳，栀子清心除烦，红景天保神益精健脑，砂仁理气和胃，肉苁蓉补阳涩尿通便。给予氯硝西泮片催眠；辅以心理指导。复诊时随着患者病情的好转，逐渐减药，最终停药。回访1年未再复发。梅教授认为，对于长期服用催眠类西药的失眠症患者，应待病情稳定后逐渐减药，以免突然停药发生戒断反应；在治疗初期，恰当的应用西药，可以弥补中药力缓的不足，增强患者的体感，树立其治愈的信心。本病例辨证准确，药物治疗辅以心理指导，见效明显，疗效确切。正如张景岳在《类经》中所云：“必病与医相得，则情能相浃，才能胜任，庶乎得济，而病无不愈。”