经方心裁（28）大柴胡汤：经前乳房胀痛、月经后期、闭经、妊娠恶阻、附件炎、附件炎
大柴胡汤
【原文】
1．太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡汤。呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤下之则愈。《伤寒论》（103）
2．伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤；但结胸，无大热者，此为水结在胸胁也，但头微汗出者，大陷胸汤主之。《伤寒论》（136）
3．伤寒发热，汗出不解，心中痞硬，呕吐而下利者，大柴胡汤主之。《伤寒论》（165）
4．按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤。《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治第十》
【组成与用法】
柴胡半斤 黄芩三两 芍药三两 半夏半升，洗 生姜五两，切 大枣十二枚，擘 大黄二两 枳实四枚，炙
上七味，以水一斗 二升，煮取六升，去滓，再煎，温服一升，日三服。
【功效】和解少阳，清泻热结。
【医案】
1． 经前乳房胀痛
初诊：2005年12月16日。林某，42岁，月经周期25～28天，经量不多，经色紫暗，3～4天净，经后10天出现两侧乳房胀痛已经3个月经周期，伴头痛，恶心呕吐，上述症状一直持续至月经来潮方消失。经期并无不适，白带不多，纳可，小便正常，大便秘结。B超检查提示：子宫肌瘤8mm×7mm×9mm，25mm×21mm×25mm。生育史：1-0-3-1。舌淡红，苔薄白，脉细。西医诊断：（1）经期紧张综合征。（2）多发性子宫肌瘤。
治法：疏肝调气，清热散结。
方剂：大柴胡汤合栝蒌牡蛎散。
柴胡12g 炒黄芩10g 炒白芍10g 半夏10g 炙大黄12g 枳实10g 大枣5个 生姜4片 天花粉15g 牡蛎20g 浙贝10g 海藻20g 八月札10g 山慈菇12g，7剂。
二诊：2005年12月23日。乳房胀痛减轻，舌脉如上。
中药守上方加白蒺藜10g、蔓荆子10g、僵蚕10g，7剂。
三诊：2006年3月16日。服药之后乳房胀痛消失，随访至今未见复发。
2． 月经后期
初诊：2007年5月31日。潘某，31岁，末次月经3月8日来潮，至今将近3个月未转。乳房发胀6天，伴小腹隐痛，腰部酸楚，带下量多，纳便正常。原有慢性盆腔病史。生育史：1-0-1-1，避孕。舌淡红，苔薄白，脉细。妇科检查：外阴无殊，阴道通畅，宫颈轻度炎症，宫体后位，正常大小，活动，质中，压痛，两侧附件压痛。西医诊断：（1）月经稀发。（2）慢性盆腔炎。（3）慢性子宫颈炎。
治法：疏肝调气，活血攻下。
方剂：大柴胡汤加味。
柴胡10g 黄芩10g 炒白芍10g 半夏9g 生姜3片 大枣5枚 炙大黄10g 枳实15g 路路通10g 丹参30g 川牛膝30g 益母草30g 青皮10g，7剂。
二诊：2007年6月7日。月经6月4日来潮，经量中等，舌脉如上。
再用大柴胡汤加减调理。
3． 闭经
初诊：2007年2月8日。周某，38岁，末次月经2006年10月7日来潮，至今4个月未转，无不适。平素月经周期45～50天，经量不多，经色鲜红，夹血块，3～4天净，经前乳房发胀。纳可，二便正常。近来常觉面部及全身潮热出汗。B超检查：子宫内膜厚度9mm。生育史：1-0-1-1，放置宫内节育环。舌淡红，苔薄白，脉细。妇科检查：外阴无殊，阴道通畅，宫颈轻度炎症，宫体后位，正常大小，活动，质中，压痛，两侧附件压痛。西医诊断：（1）闭经。（2）慢性盆腔炎。（3）慢性子宫颈炎。
治法：疏肝调气，活血攻下。
方剂：大柴胡汤加味。
柴胡10g 黄芩9g 炒白芍10g 半夏10g 生姜4片 大枣5枚 炙大黄10g 枳实10g 丹皮10g 丹参15g 川牛膝30g 益母草30g 桃仁10g，4剂。
二诊：2007年2月12日。月经未转，胃脘不适，腰尻下坠感。性激素检测：促黄体生成素13.42mIU/ml，促卵泡生成素4.07mIU/ml，雌二醇287pmol/L。舌脉如上。
中药守上方加香附10g，4剂。
三诊：2007年3月1日。月经2月21日来潮，经量中等，4天净。
4． 妊娠恶阻
初诊：2007年3月2日。王某，28岁，妊娠41天，干呕，口苦口干，乏味4天，大便难，3～4天一行，腰酸。舌尖稍红，苔薄腻，脉细。
治法：疏肝清热，和胃益肾。
方剂：大柴胡汤加味
柴胡10g 炒黄芩5g 炒白芍10g 半夏10g 生姜4片 大枣5个 炙大黄3g 枳实3g 桑寄生12g 莲蓬10g，3剂。
二诊：2007年3月5日。干呕消失，口苦已除，腰酸口干减轻，胃纳改善，舌脉如上。
治法：健脾益肾。
方剂：参苓白术散（《和剂局方》）加杜仲12g、续断10g，5剂。
5．附件炎
初诊：2005年12月12日。夏某，27岁，因右侧少腹针刺样疼痛3年就诊。经前下腹及右侧乳房胀痛明显，腰坠，带下无殊，胃脘胀痛，纳可，大便秘结，3天一行。B超检查未见异常。平素月经周期基本规则，经量适中，经色暗红，夹血块，无痛经，一周净。末次月经12月2日来潮。生育史：0-0-1-0，目前使用避孕套避孕。舌淡红，苔薄白，脉细。妇科检查：外阴无殊，阴道通畅，宫颈肥大，轻度糜烂，宫体前位，正常大小，质地中等，活动，无压痛,右侧附件压痛，左侧无压痛。西医诊断：（1）右侧附件炎。（2）慢性子宫颈糜烂。（3）经期紧张综合征。
治法：疏肝通腑，清理湿热。
方剂：大柴胡汤合金铃子散（《素问病机气宜保命集》）加味。
柴胡12g 炙大黄12g 枳壳12g 黄芩10g 半夏10g 炒白芍10g 大枣5个 生姜4片 延胡索10g 川楝子10g 半枝莲15g 白花蛇舌草15g 蒲公英15g 路路通10g，7剂。
二诊：2005年12月19日。大便日解一次，右侧少腹刺痛减轻，胃脘胀，外感流涕，舌脉如上。
中药守上方加大腹皮10g、砂仁（冲）5g、防风10g，7剂。
三诊：2005年12月26日。外感已愈，胃脘舒服，右侧少腹刺痛轻微，舌脉如上。
中药守12月12日方，加皂角刺15g、石见穿15g、大腹皮15g，7剂。
四诊：2005年12月31日。经期将近，右侧少腹刺痛消失，右侧乳房胀，舌脉如上。
中药守上方加青皮10g，5剂。
五诊：2006年1月7日。末次月经1月1日来潮，昨天净，少腹刺痛症状一直未再出现，舌脉如上。
中药守12月12日方加砂仁（冲）5g，7剂。
六诊：2005年1月14日。尿意频，无尿痛，胃脘隐痛。舌淡红，苔薄白，脉细。
中药守12月12日方加甘松10g、佛手10g、九香虫10g，7剂。
七诊：2006年1月21日。上症均除，乳房胀痛及少腹刺痛均未再发生，大便秘结，胃纳正常，舌脉如上。
中药守12月12日方加路路通10g、青皮10g、红藤15g，14剂。
6．附件炎
初诊：2005年12月1日。包某，26岁，9月份药物流产之后因胎物残留行清宫术，术后下腹不适隐痛，至今2个多月未愈，以左侧少腹疼痛尤甚，伴腰部酸楚乏力，带下色黄。昨晚因下腹不适彻夜未寐。平时月经正常，经前乳房、下腹发胀，经期下腹胀痛，二便正常。末次月经11月11日来潮。生育史：0-0-1-0。舌淡红，苔根腻，脉细。妇科检查：外阴无殊，阴道通畅，宫颈轻度糜烂，宫体前位，略小，活动，质地中等，无压痛，两侧附件压痛。西医诊断：（1）两侧附件炎。（2）慢性子宫颈炎。（3）经期紧张综合征。
治法：疏肝调气，清理湿热。
方剂：大柴胡汤合金铃子散（《素问病机气宜保命集》）加味。
柴胡10g 半夏10g 炙大黄9g 枳壳10g 黄芩10g 炒白芍10g 生姜5片 大枣5个 延胡索10g 川楝子10g 白花蛇舌草15g 半枝莲15g 红藤20g 徐长卿15g，6剂。
二诊：2005年12月8日。下腹疼痛消失，舌脉如上。
中药守上方加厚朴6g，6剂。
三诊：2005年12月14日。经前乳房、下腹发胀未再发生，舌脉如上。
中药守上方续进7剂。
四诊：2005年12月24日。末次月经12月15日来潮，6天净。舌淡红，苔薄白，脉细。
柴胡10g 半夏10g 制大黄9g 枳壳10g 黄芩10g 炒白芍10g 生姜5片 大枣5个 白花蛇舌草15g 红藤20g 败酱草12g 蒲公英15g 川朴10g 延胡索10g 徐长卿15g，7剂。
五诊：2005年12月30日。大便先硬后溏，矢气频多，两侧少腹疼痛，以左侧为甚。舌淡红，苔薄白，脉细。西医诊断：肠炎。
治法：调气清湿热。
方剂：大柴胡汤加减。
柴胡12g 枳壳10g 黄芩12g 半夏10g 炒白芍10g 生姜4片 大枣5个 黄连5g 木香10g 槟榔12g 厚朴10g 神曲10g 凤尾草15g 红藤30g，4剂。
六诊：2006年1月3日。大便正常，下腹疼痛已愈，舌脉如上。
中药守上方加爵床15g，7剂。
此后未再间断治疗，从2006年5月27日至2006年9月23日就诊期间，下腹疼痛未再发生，。
【按语】
大柴胡汤由小柴胡汤与小承气汤合方加减而成，如周禹载所说：“大柴胡总以少阳为主治，而复有里者也。外邪未解，即不可治内，而里证已具，复不可专外，故于和之之中，加下药微利之。”可见该方是和解与通下并行的方剂。
《张仲景方剂实验研究》（彭鑫、王洪蓓主编，中国医药科技出版社2005年出版）认为，大柴胡汤具有抗炎作用。经过加减，该方因可以治疗急性胆囊炎、胰腺炎，缓解疼痛疗效卓著而名噪一时，成为中医治疗急症为数不多的代表方剂之一。其实大柴胡汤中既含有四逆散（柴胡、白芍、枳实、炙甘草）以调气止痛，又含有黄芩汤（黄芩、芍药、炙甘草、大枣）以清少阳湿热，还含有大小承气中的大黄、枳实以攻治下焦胶结之湿热，半夏、姜、枣健脾和中，合而成为调气清泻湿热又能和胃的方剂。通过药理学研究，大柴胡汤对急、慢性炎症模型均具有强烈的抗炎作用。其第一作用点是抑制局部炎症，它可以抑制化学介质的游离。全身作用是通过解除皮质酮-促肾上腺皮质激素分泌的抑制，由此激活垂体-肾上腺的内分泌系统，调节生物功能而呈现抗炎效果。
案1为经前乳房胀痛，经期头痛恶心呕吐，大便秘结，以六经辨治，证近少阳、阳明同病，故以大柴胡汤治疗，合栝蒌牡蛎散、浙贝、海藻、八月札、山慈菇，以清热疏肝，软坚散结。
案2为月经后期，但患者已出现乳房发胀，小腹隐痛，腰部酸楚等症状，结合有慢性盆腔炎病史，故用大柴胡汤疏肝调气清热，合路路通、丹参、川牛膝、益母草、青皮行气活血攻下，药未尽剂，月经来潮。
案3为闭经4月，而无所苦，平素月经后期，经前乳房发胀，推断病因，以肝气郁结，瘀血阻滞为多见。由于子宫内膜厚度已经达到9mm，虽有余疾，以末治之。故用大柴胡汤加丹皮、丹参、川牛膝、益母草、桃仁疏调肝气，活血攻下，一诊之后腰尻下坠感，性激素检测排除卵巢功能衰退可能，继续用上方加香附治疗，经水终于来潮。
案4为妊娠恶阻，表现为干呕，口苦口干，便难，腰酸，舌红苔腻，证属肝气郁结，气逆化火，故以大柴胡汤中的柴胡、白芍、枳实疏肝柔肝，黄芩、大黄清泻肝火兼通腑滞，半夏、姜枣和胃降逆，加桑寄生、莲蓬益肾安胎。由于方证相符，诸症一举而消。值得注意的是，方中大黄用炙，同枳实少其量而用，实是量体裁衣。《素问·刺要论》中有“过之则内伤，不及则生外壅……深浅不得，反为大贼，内动五藏，后生大病。”此虽言针刺，用药无异矣！
案5为附件炎少腹疼痛，伴经前乳胀脘痛，大便秘结，《灵枢·经脉》中所描述的“妇人少腹肿”则与附件炎少腹胀近似，以其经脉所过，仍属少阳、阳明同病，故亦用大柴胡汤治疗。半枝莲和白花蛇舌草均有良好的清热解毒作用，与蒲公英配伍以清理湿热，加金铃子散、路路通以和气血止痛。“热结在里”，大便秘结，病属少阳、阳明，是案1、案2选用大柴胡汤的依据。
案6同为附件炎，少腹疼痛伴经前乳胀，经期腹胀，带黄，虽大便正常，而病情与案2相近，故仍守大柴胡汤治疗。大黄用量已损又同时入煎，泻下作用已折，在此案之中仅以清理下焦湿热为治，不以通下为用。加白花蛇舌草、红藤、败酱草、蒲公英以增强清理湿热，川朴调气，延胡索、徐长卿和血止痛。徐长卿味辛，性温，以往多用于祛风止痛，其实此味药因其具备的行气活血止痛功效，可用治痛经、盆腔炎等妇科多种痛症。现代药理实验证实，徐长卿具有镇痛功效《现代中药药理与临床》（王本祥主编，天津科技翻译出版公司2004年出版）。