第十六案 高血压病
病史：李，68岁，初诊节气，立春。 素有高血压病史。血压波动180～190/100～110mmHg之间，旬前生气，眩晕发作，头呈空痛，心慌气短，纳谷不香，便溏尿调。门诊求治，测血压170/100mmHg，面晄白，苔薄白，舌质淡，脉弦细。松原市中医院治未病科赵东奇
讲解与互动：
怎么辨证？
学生：“气虚。”
哎！气虚。气虚定位在哪？
学生：“心和脾。”
哎！心和脾。这样你记住了，辨证就掌握了。心疲气虚。怎么办？用什么方子？
学生：“补中益气汤。”
哎！补中益气汤。别以为补中益气汤不能治疗高血压。这种病人很多见，他并不在肝，也不在肾，在脾、在肝。补中益气汤是个好方子。开药。开什么药？
学生：“党参。”
对。
学生：“黄芪、白术、白扁豆。”
哎！党参、白术、白扁豆，对。还有呢？
学生：“夏枯草。”
心脏怎么办？用什么药？既能降血压又能对心脏有好处的什么药？
学生：“丹参。”
丹参对呀！
学生：“老师我还问一下这个问题，这个病人头空痛，头是精髓之海，肾虚有没有可能？”
肾虚？因为头空痛？头空痛就肾虚呀！
学生：“头为髓嗨。”
何以见得？肾你得脉有反应，肾脉的反应。舌苔、脉搏都没反应肾，光凭头空痛，就是肾了？这个空痛是中气下陷，所以脑子引起空痛，这是个特点。你一个空痛就认为肾亏呀？证据不足呀！
学生：“脉细。”
脉细就肾？那不一定呀！血虚也可以脉细呀！对不对？脉细，肾必须沉细，而且尺部要弱。你看尺脉也不弱呀！虚，脉细就是肾？脉细，血虚也可以脉细，气虚也可以脉细呀！你肾的根据在哪呀？光一个空痛就肾？
学生：“头为髓海，空痛绝对有肾的阴亏，肾精亏。”
你这证据不足呀！
学生：“证据不足？”
你阴亏必须五心烦热，苔净质红，脉细数。你这一套都没有啊！你光凭空痛就是肾阴不足，那就辨证就不准了。这完全是脾虚，中气下陷，所以头发空痛，很简单的事呀！舌脉和症状都是符合的，里面没有涉及到肾。但你要想到肾，用药的时候因为我反复讲，脾肾同源，你既然健脾，辨证没有肾，你配方里面想到肾，这是提高疗效的举措。但辨证不能定位在肾，肾的根据不足。补肾可以，又降血压，有补肾的什么药？
学生：“杜仲、桑寄生。”
你先别说，先问他。
学生：“生地。”
生地降血压？
学生：“加补骨脂。”
又能降压，又能调肾的是什么药？你的印象不深，他们都蹦出来了，就是生杜仲和桑寄生。这两个药有明显的降压作用，药理都证实了，而且调肾阴阳，阴阳双调，放在里面特别适合。对不对？脑子印象还不深。调肾补肾就想到生杜仲和桑寄生，别忘了这两个药。好药。还加一点什么药？
学生：“加点葛根天麻可以吧？”
哎！可以。葛根、天麻可以呀。调肾还讲到一个药，降血压也特别好，又能调肾。
学生：“牛膝。”
牛膝对呀。还有呢？
学生：“可不可以加川芎？”
川芎。为什么加川芎？
学生：“川芎主升，牛膝主降。”
你加的川芎，他加的牛膝，配套就升降理论。高血压一升一降，血压就下来了，这是治疗高血压又一个有效的措施。要想到升降理论，少用川芎用5g，重用牛膝15g，加在高血压病里面提高疗效，这又一招，降血压的又一招。还有一个药，调肾的，温润的一个调肾药。想起了吗？
学生：“仙茅、仙灵脾。”
仙茅不用，仙灵脾可以用。但仙灵脾的降压效果并不明显。加上二仙汤可以降压，但仙灵脾从药理上讲它就是调肾，但降压的效果并不怎么样。二仙汤里面有啊！这个药。想一想？
学生：“加蛇床子。”
蛇床子也不是。二仙汤里这8个药.
学生：“加葛根。”
对。葛根可以用啊。葛根不调肾呀！你思路别跑偏，我现在讲的是补肾的药，温润的药里面一个药。
学生：“川断。”
川断也可以。但川断降血压效果不明显。
学生：“菟丝子。”
二仙汤里面没有菟丝子呀！
学生：“补骨脂。”
哎！补骨脂。想到补骨脂温肾，温润，在这里降血压有好处。补骨脂药理证实，有明显的降血压的作用，二仙汤里面主要的药。还有一个有一点贵，大便不溏就可以用。什么药？
学生：“肉苁蓉。”
哎！肉苁蓉。这样这一配方就很全了。中气下陷的高血压，用补中益气汤，一补一提血压就下来了，用升降理论，用脾肾同本，又交了你一招。
脉案：
李东垣《脾胃轮》明言：“内伤脾胃乃伤其气”。脾虚失健，运化无力，气血不足，清阳不升，乃生眩晕。老年李某脾气虚弱，纳呆便溏，清阳难升，眩晕发作，气虚损血，心慌气短，诊为原发性高血压Ⅱ级。苔薄白，舌质淡，脉弦细，气血不足征象，治拟益气养血，升清止眩，东垣“补中益气汤”出入。
处方：
党参10g 炒白术10g 生芪10g 当归10g 白扁豆10g 仙鹤草10g 柴胡10g 木香10g 生杜仲10g 桑寄生10g 补骨脂10g 川芎10g 天麻10g 莱菔子10g 葛根10g 川牛膝15g
结果：
上方每日1剂，水煎分2次服。连服14剂，精神振作，大便成形，眩晕心慌缓解，血压降为140/90mmHg，苔薄白，脉弦细。头仍发眩，脾运渐健，升清仍差，再增温阳。上方加桂枝10g、白芍10g，连服14剂。血压复常，120/80mmHg，诸证解除。嘱服补中益气丸，杞菊地黄丸巩固疗效。
按语：
1、确保降压之效，仍应辨证论治。本案高血压证气血不足，清阳不升，东垣“补中益气汤”切证获效。
2、遵循升降理论，可增降血压之效。升清者川芎、柴胡宜轻用，降导者用牛膝宜重用15g。
3、脾肾同本，佐调肾的杜仲、桑寄生、补骨脂，可增健脾益气之力。
4、川芎、天麻止头痛、头晕药对，加桂枝增温通。
5、木香、葛根除便溏药对，又能醒脾开胃，增加纳谷。
6、莱菔子并不破气，在健脾方中应用，可补而不滞，又是降压效药。