『名医经验』慢性泄泻：温脾暖肾 理气化湿

　慢性泄泻常以脾肾亏虚为本，虚实夹杂，其久病不愈，并非邪气之盛，而是正气不足，无力驱邪，病邪留滞，更伤正气，互为因果，迁延缠绵。故补脾肾之阳气，增强抗病能力，是祛除病邪的先决条件。此外，情志不遂也是慢性泄泻久病不愈的另一重要因素。

　　泄泻又称腹泻，是以大便次数增多，粪质稀薄，甚至泻出如水样为临床特征的一种病症。中医将大便溏薄者称为“泄”，大便如水注者称为“泻”。

　　慢性泄泻是指泄泻时间较长，或反复发作，主要表现为每天大便次数增多，粪质稀，大便有时带有赤白黏液或含未消化物，常反复发作，迁延不愈，可伴见腹痛腹胀，排便急迫，肛门不适，神疲体倦，泄泻有时可因饮食寒冷或辛辣、情绪改变、腹部受凉等诱发。现代医学认为慢性泄泻是由多种因素导致的肠道综合征候群，主要是肠道吸收功能的紊乱与肠道出现炎症反应所致，包括慢性肠炎、肠功能紊乱、过敏性肠炎、肠易激综合征、溃疡性结肠炎、慢性直肠炎、肠结核等疾患。该病在临床上比较常见。

　　引起慢性泄泻的病因有脾胃衰弱，或久病气虚；或外邪迁延日久，脾胃受伤，受纳运化失职，水湿内停，清浊不分；或由肝失疏泄，横逆乘脾；或肾阳不振，命门火衰，不能温煦脾土，腐熟水谷，而致下泄。刘启廷认为，脾失健运、肠失传化、肝失疏泄、肾失封藏是本病病机的重点。脾气不足，运化无力，升降失常，则生泄泻；肠腑受伤，不能泌别清浊，水谷并下而成泄泻；肝郁犯脾，气机阻滞，运化失常，水谷清气下趋大肠而为泻；肾阳虚衰，火不生土，脾失温煦，水湿不化，可致大便滑脱不禁。临床上来诊的慢性泄泻患者以脾肾阳虚者为多见，多表现为大便溏薄，腹痛绵绵，喜温喜按，腹胀纳少，四肢不温，体倦面黄，腰膝酸软，或黎明之时腹中微痛，肠鸣即泻，泻后痛减，舌淡苔白，脉沉缓弱等，因病程较长，患者普遍出现体质虚弱、精神紧张的表现。为此，刘启廷拟暖脾固肾汤，以温养脾土、扶助肾阳、调和气机、固肠止泻。

　　方药组成：炮姜30克，吴茱萸10克，肉桂10克，炒白芍30克，炒白术30克，肉豆蔻15克，砂仁6克。

　　服用方法：上药浸泡2小时，武火煮开，文火再煮30分钟，取汁；加水再煎25～30分钟，取二汁，混匀，分2次早晚温服。

　　功用：温补脾肾，固肠止泻。

　　组方依据：本方所治慢性泄泻，指病程在两个月以上的泄泻，或间歇期在2～4周内的复发性腹泻，表现为大便稀，次数增多，遇寒即发，腹痛即便，便后痛止，便稀无脓血，有时便中带有赤白色黏液，或在早晨五更时发作。刘启廷认为，此乃脾肾阳虚，腹中寒积，运化失司，固守无力，遇冷即发。治宜温补脾肾，固肠止泻。

　　药用炮姜、吴茱萸、肉桂，三者皆辛温之品，均具温中、止痛、理气、燥湿之功，可燥脾胃之寒湿，除脐腹之寒痞，合用温中散寒、助阳止泻功倍。炒白芍、炒白术一为养血药、一为补气药，白芍酸寒，长于平抑肝阳，炒用则寒性减弱，长于补肝敛阴，白术生用健脾而不燥，炒用则燥湿补脾止泻，二者合用，补脾燥湿，柔肝缓急，调和气机。肉豆蔻、砂仁同入脾、胃二经，均具有芳香化湿和温里作用，肉豆蔻辛温而涩，涩而不滞，能暖脾胃，固大肠，止泻痢，既善温中涩肠，治阳虚久泄，又能温中行气，治虚寒气滞，标本兼顾，为治疗虚寒性泄利之要药；砂仁化湿行气、温胃开滞、健脾安胎等作用，两者配伍，暖腹涩肠，温脾行滞，固肠止泻。诸药合用，共奏温脾暖肾、散寒消积、涩肠止泻之功。

　　加减运用：病程较长、久泄滑利不止者，加赤石脂、煨诃子；气机失调、腹部上下窜痛者，加广木香、防风；久泻致脱肛者，加人参、黄芪；食欲不振者，加焦三仙；若痛泻久治不愈者，加米壳。

　　典型病例

　　董某，男，45岁，2012年5月18日初诊。

　　患者主诉腹痛泄泻二年，反复发作，每天大便5～6次，腹痛即便，有时急于排便难控自遗，粪质溏稀不成形，有时夹白色黏冻或泡沫，晨起症状尤甚，脐周撑胀不舒，进食后或大量饮水后则肠鸣漉漉，便后腹部暂爽，畏寒肢冷，精神不振，舌淡苔薄白，脉沉缓。两年来体重下降10公斤，间断服用多种药物，仍反复发作。腹部超声未见异常，粪常规(－)。

　　此为脾肾阳虚，寒湿内阻，运化失职。治宜温补脾肾，固肠止泻。予暖腹固肠汤加减。

　　处方：炮姜30克，吴茱萸10克，肉桂10克，炒白芍30克，炒白术30克，肉豆蔻15克，补骨脂30克，炒山药30克，赤石脂30克，陈皮6克。10剂，每日1剂，水煎二次，分两次早晚温服。嘱其服药期间禁食辛辣、生冷、油炸及不易消化食物，注意腹部保暖，保持心情舒畅。

　　2012年6月6日二诊，服药后腹痛泄泻略有改善，每天大便3次，粪质稀溏夹带黏冻，矢气多，腹胀减轻，食欲增加，停药一周，复因情绪不稳又有加重趋势，舌淡苔薄白，脉沉缓。予上方加防风15克，水煎服。

　　2012年8月8日复诊，上方连服30剂，大便每日2～3次，便质稀不成形，腹痛即便，便后腹爽，体重增加3公斤，精神体力渐恢复。三天前因饱餐后过食生冷，复感脐周窜痛撑胀，大便稀不成形，担心泄泻再次复发，舌质淡，苔薄白，脉沉细。诊疗同前，予上方去炒山药、赤石脂，加木香10克，以健脾消滞、下气宽中、行气止痛。

　　2012年1月16日再次复诊，自述服上药大便恢复正常半年多，体重增加近5公斤。一周前因生气后进食过夜韭菜馅水饺，再次出现腹痛肠鸣，大便稀溏，伴脐周微胀，心情急躁，舌质红，苔薄白，脉沉细。此次发病因情绪失控、饮食不节导致，脾肾阳虚为本，肝郁克土为其诱因，故治宜温肾厚肠、抑木扶土，仍以原方化裁，药用炮姜30克，肉桂10克，炒白术30克，炒白芍30克，陈皮15克，防风15克，木香10克。10剂，水煎服。２０剂。近期经电话随访已基本痊愈。

　　按  本病例症见大便稀溏、晨起腹痛即泻、便中夹带白色黏冻样物，畏寒肢冷，为脾肾阳虚之见证。暖腹固肠汤重在温养益气，以扶正固本。初诊在原方的基础上添加补骨脂增加补肾阳作用，加炒山药、赤石脂以助健脾固肠，陈皮易砂仁以行气除胀。二诊加防风升脾阳而止泄，又取痛泻药方之义，舒脾泄肝胜湿，为引经之要药。三诊因腹部窜痛又加木香，理气消积以止痛，健脾燥湿复脾运。末次就诊因情绪诱发，故拟方抑木扶土、温肾厚肠以止泄。

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