枸橼酸盐预防结石复发的作用

高度可信的证据证实枸橼酸是治疗和预防草酸钙结石的的有效的药物。证据来源于正常人和结石患者尿中枸橼酸含量的测定结果和枸橼酸在体外能抑制结晶的作用。一些研究证实结石患者具有低枸橼酸尿，因此提示低枸橼酸尿可能是结石形成的原因之一。枸橼酸通过数条途径可抑制结石形成：

①与钙形成复合物，减少尿中钙盐的饱和度；

②直接抑制草酸钙和磷酸钙的结晶、生长和聚集。

体外结晶试验发现枸橼酸能抑制结石形成的三个过程：成核、生长和聚集；这进一步支持表明低枸橼酸尿是草酸钙结石形成的重要风险因子。因此，已有多种含不同枸橼酸的药物被开发，而且已经进行相关性临床试验，并评估它们在减少结石形成和复发率方面的效果。

其中以枸橼酸钾、枸橼酸钠钾和枸橼酸镁钾研究的最为透彻。三种药物的临床试验的详细信息在表1和表2中阐述。其中的对照数据必须具备两项选择标准：①必须是结石病人而不是正常人；

②必须提供结石的复发率、缓解率和结石的形成率。

仅改变尿石症风险因子的研究不包括在内。表中的数据表明枸橼酸钾优于其它两种枸橼酸药。尽管定量测定的缓解率有其缺点和限制，但是枸橼酸钾试验中的结石复发率和或缓解率较另两个试验精确。在枸橼酸钾的药物试验中，其中一个为安慰剂对照的随机临床研究，因此提供了1b级证据支持枸橼酸钾能预防结石复发。

Barclo和其同事对57例患有活动性结石并伴有原发性低枸橼酸尿的病人（2年的研究期间有2枚或更多的结石）进行了前瞻性的随机的研究，将病人随机分为枸橼酸钾组和安慰机组，每天分别给予病人45-60mEq枸橼酸钾或是安慰剂。结果表明枸橼酸组的缓解率（72%）高于安慰机组（20%），同时枸橼酸组尿中枸橼酸和钾的含量、尿PH有明显的增加，而安慰剂组则无此现象。另外，非对照研究同样表明较结石形成率基线或是病例对照，枸橼酸钾治疗结石是有效的。

Schwille和其同事的试验仅针对男性患者，因为月经周期影响枸橼酸代谢。除此以外，其他所有试验均同时针对男性和女性患者。大量同时针对男性和女性患者的研究表明枸橼酸钾的效果无性别差异。尽管多数试验仅研究枸橼酸钾预防钙结石，但它同时还用于治疗尿酸结石或是同时伴有钙结石的尿酸结石。然而，枸橼酸钾的该作用未有安慰剂对照、随机的试验证实。一些研究未能证实枸橼酸钾钠有效地改变草酸钙结石或是尿酸肾结石的危险因子。

然而，Berg和其同事发现给予正常人和结石患者枸橼酸钾钠，这些人的尿中发生有益的改变，虽然同时也有着不利的改变。最近的一个以正常人作为对照的研究发现，枸橼酸钾钠和氧化镁的联合使用是有治疗价值的。

Hofbauer和其同事进行的唯一的随机临床研究将50例活动性结石患者随机分为饮食治疗组和饮食治疗联用枸橼酸钾钠组，尽管后组尿中枸橼酸含量高于前组，但是结石形成率的下降程度相近（前组从1.8降到0.7/人/年，后组从2.1降到0.9/人/年）.因此，根据所有研究和随机临床研究，不推荐枸橼酸钾钠作为治疗结石的药物（1b级和2级证据），可能是因为枸橼酸的抑制结石的作用被过高的钠负荷的所抵消了。

由于镁是抑制结石形成，所以枸橼酸镁钾集镁和枸橼酸于一身，来加强对结石的抑制作用。在正常人群中枸橼酸镁钾被认为其治疗效果由于枸橼酸钾和枸橼酸钾钠。一个包括正常人和结石患者的研究发现枸橼酸镁钾增加尿中枸橼酸和镁的含量及尿PH的能力优于枸橼酸钾，同时还能溶解不溶的尿酸结石。

因此，枸橼酸镁钾抑制草酸钙和尿酸结晶的能力强于枸橼酸钾。最近一项研究,在结石患者中比较了枸橼酸钾钠、甘氨酸镁和枸橼酸镁钾的治疗效果，结果表明枸橼酸镁钾在提升尿PH、尿枸橼酸、镁含量和减少尿钙排泄方面效果最好。

在唯一的评估枸橼酸镁钾预防结石复发的安慰剂对照随机试验中，随机将64例活动性结石患者分为枸橼酸镁钾组和安慰剂组，并进行了3年随访，发现对照组新发结实率为63.6%，而枸橼酸镁钾组为12.9%（相对危险度 0.16，95%可信区间 0.05-0.46）。但是该实验有较高的中途退出率（对照组 24%，治疗组 48%），主要是因为胃肠道副反应。与枸橼酸镁钾的随机临床试验不同，该试验仅限于低枸橼酸尿的结石患者，且在未进行代谢评估的情况下，采用枸橼酸镁钾治疗枸橼酸镁钾组的所有患者。

尽管1b级证据支持枸橼酸镁钾的临床疗效，但是其仍处于研制阶段。因此，枸橼酸钾仍是长期治疗低枸橼酸尿的草酸钙结石患者的首选药，降低结石形成率并提高尿枸橼酸含量。尽管枸橼酸钾被作为首选药，但是Mattle和Hess指出支持该建议的证据仅是来源于枸橼酸钾随机治疗227例患者的得到的结果。

枸橼酸钾治疗的首次剂量为40-60mEq/天。枸橼酸钾可用于治疗低枸橼酸尿结石患者或是尿钙正常的该结石患者，不管有没有其它异常。用噻嗪类利尿剂治疗高钙尿症症患者，可联用枸橼酸钾，来纠正噻嗪类利尿剂引起的低枸橼酸尿和低钾血症。而对于吸收性高草酸尿症患者，枸橼酸钾能提高患者的尿PH和枸橼酸含量。然而，这需要比治疗钙结石所需的剂量更高，达到120mEq/天。因为慢性腹泻综合症会引起肠蠕动加快，所以脂质型枸橼酸钾更利于吸收。