临床病例二

痞满（慢性萎缩性胃炎）

男，70岁，离休干部，1999年5月26日初诊。自诉胃脘痞满胀痛，不欲饮食，食后尤甚反复发作9年多，加重约4年，近年来痞满胀痛未见缓解，且日渐消瘦，来院作胃镜和（胃底）病理检查，结果：慢性萎缩性胃炎，伴腺上皮肠化，淋巴细胞增生明显。

刻诊：诸症依然，饮食稍凉稍多稍硬则痞满胀痛加重，不知饥饿，嗳气不舒，头昏神倦，疲乏无力，手足不温，大便2日一行，形体消瘦，精神不振，面色萎黄。舌偏红苔薄白，脉弱。诊断：痞满。辨为热瘀胃络，阴血亏虚，经气阻滞，脾气虚耗之证，方用加减泻心汤为散：黄芩15g，黄连10g，酒军10g，党参25g，姜黄15g，白芷15g，干姜6g，当归15g，玉竹30g，柴胡10g，大枣20g，为散，6g，日3次。

服药10天，大便一日数行，痞胀消失，嗳气减轻，半月后手足温，头昏减轻，大便日一次。守方半年，诸症消失，后到某医院复查为慢性浅表性胃炎。病人又断续服药1年余，到2007年后，或觉胃中不舒，用六君子汤等加减，2~3剂即安，至今精神气色均佳。

按：痞满多见于西医的功能性消化不良、慢性胃炎等疾病，笔者体会其基本病机是邪结中焦，胃腑经络气血阻滞，阴津暗耗，渐致其络脉瘀闭，证候的基本特点是热多于寒，实多于虚，浊阴不降甚于清阳不升，而新病多实，久病兼虚。远期疗效的关键在于通畅胃腑经络，开通病邪出路，涵养络血胃液。故用芩、连、大黄苦降泄热，姜黄、白芷、干姜辛开理络，当归、玉竹养络滋液，党参、大枣益脾，柴胡调气和胃，重在降泄理络，辅以补益扶正而收功。本例慢性萎缩性胃炎，伴腺上皮肠化，淋巴细胞增生明显，而且年已七旬，虽然症状消失较快，但萎缩性炎变等短期难以奏效，故用散剂一则促进疏通经络，二则利于守方长服。

“许多非传染性、慢性疾病患者其器官的损害都是不可逆的”（何权瀛.现代医学的有限与无奈[J].医学与哲学.2002，23（1）：11.），其治疗是一个长期漫长的过程，如肺心病、萎缩性胃炎、胆石病等，采用适当而病人容易接受的治疗方法，有利于病人坚持治疗，达到治疗目的。

临床常用的汤剂有两点不足：①当代内伤杂病大多具有“久病入络”的特点，吴鞠通认为：“汤者荡也，涤荡胃肠，通和百脉，固其所长，至于细雕密镂，缓行攻络，是其所短。”②煎煮服用麻烦，不易坚持。而 “散者，散也”，充分发挥散剂散络血，畅经气之功，便于携带，方便服用。

对于一些内伤杂病而言，散剂服用一般在数月以上，因此必须讲求安全有效原则。安全一要注意药物的有毒无毒，二要注意组方效应要与病人的机体相适应。有效的着眼点在病人的生存质量、远期疗效，不能因近功而废长远，在组方上要注意病机的各个层面，分清主次，明确君臣佐使。