烦人骶部牵拉痛是什么原因？怎么处理？

李**，男，55岁，腰部直立平卧不疼，下蹲起立时及弯腰干活时感腰部牵扯性剧痛2月就诊。在外院腰部推拿针灸治疗1月天，效果不理想。由于弯腰体位髂腰肌最紧张，可能与腰大肌僵硬收缩为主要病因。腰大肌作为脊柱一骨盆一髋关节复合结构的一部分，结构复杂功能重要。

腰大肌的解剖

1）腰大肌的位置：位于腹膜后的肌肉有竖脊肌、腰大肌，腰大肌是位于腰椎两侧的长肌，走行跨度长，上段接于胸腰膜、下段与髂筋膜相续。往上可延伸至后纵膈最下方及膈肌的后部，大部分位于腰椎椎体与横突之间的陷沟内，肌纤维以羽状形式向外下方排列走行，形成上下较细、中段较粗的类似纺锤状的条形肌肉，大部分位于T12-L4椎体与横突之间陷沟内，大部分腰大肌以肌齿形式连接在T12-L4椎体和椎间盘边缘处，外侧部分连接于T12-L4腰椎横突，向下与髂肌共同形成髂腰肌腱，经腹股沟韧带下肌腔隙，止于大腿根部内侧的股骨小转子。正中矢状面之腰大肌外缘间距为40—63mm，L3横突最长，该处的肌腹横径最宽，是腰大肌肌纤维最集中部位。T12-L4椎间孔位于肌肉附着处的后方，腰椎横突前方，腰脊神经由此发出。

2）腰大肌与腰丛的关系：腰丛由T12胸神经前支的一部分、L1-L3腰神经前支和L4腰神经前支的一部分组成。这些神经由椎间孔发出后，直接穿过腰大肌。部分在腰大肌内形成丛，其分支再从肌肉前面及外侧边缘穿出。腰大肌与腰丛神经的关系非常紧密。腰丛共有6个分支，各分支分别支配从下腹部到膝关节以上的不同区域，若出现病变，会引起相应支配区域的疼痛或出现皮肤感觉异常，以及肌力的改变。腰椎间盘突出后可导致同侧腰大肌活动减少等原因而使其变细萎缩，由于腰椎间盘突出或/和侧前突多发生在L3-4,该部位与腰大肌接触面积较大，腰大肌最易受到刺激而引发腰臀部的疼痛。当一侧腰大肌损伤、瘫痪时，会造成腰段脊柱发生侧凸，两侧腰大肌同时损伤、瘫痪，则会使得腰段脊柱发生后凸。

3）腰大肌与股神经关系：股神经大部由L1-L4组成，它们穿入腰大肌纤维后部，于L4平面在腰大肌外侧缘穿出。位于髂肌和腰大肌之间，与它们一起沿骨盆下行在腹股沟韧带后方，通过肌腔隙达大腿根部的股区。腰大肌和髂肌最终汇成一腱穿过肌腔隙，由内上向外下方向在闭孔外肌前面，耻骨肌上方止于大腿根部内侧股骨小转子。由于股神经在其行程中与腰大肌关系密切，尤其在肌腔隙内。一旦腰大肌痉挛、肿胀可使肌腔隙内压力增高，不同程度挤压股神经于腹股沟韧带处使其嵌压，如不及时处理，使其进一步发展，可以发生股神经麻痹。从而继发股四头肌瘫痪、萎缩等严重后果。4）肌腔隙内肌肉神经的关系：肌腔隙是由髂骨、腹股沟韧带、髂耻弓围成一密闭的骨筋膜间隔。髂肌肌纤维位于外侧，腰大肌肌纤维位于内侧。股神经进入肌腔隙由原来位于髂肌和腰大肌之间转向位于腰大肌前方，被共同包裹在髂腰肌筋膜鞘内与髂耻弓紧密相邻。股外侧皮神经位于肌腔隙外侧近靠髂前上棘内侧，穿过肌腔隙后分布于股外侧皮肤。

腰大肌的急慢性损伤病因

1）当体位突然变更不当及负荷超限时均会损伤腰大肌，如跨栏、鲤鱼打挺等具有爆发性动作。2）腰部反复用力扭转劳损，如长期坐位工作，也是造成腰大肌损伤的主要原因。3）腰段脊柱与脊旁肌的相互影响，一些脊柱病变也会出现腰大肌的代偿性变化。如腰椎管狭窄症、腰椎间盘突出症也会引起腰大肌两侧不对称、萎缩、变细。由于腰段脊柱的退变及脊柱病变而使患者更易出现腰大肌等脊旁肌的损伤。

症状

当腰大肌发生损伤出现痉挛、肿大时，其解剖特点使得其损伤着力点、疼痛点发生在L3 椎体及横突、肌腔隙、股骨小转子3 处。在查体时，该处会出现压痛和局部紧张等现象，疼痛可沿腰大肌的走向放散并牵涉到大腿根部内侧股骨小转子附着点处。患者还可出现髋膝伸直、后伸等功能障碍，就诊时患者常主诉为腹股沟部疼痛和/或腰部疼痛。

处理与结局

患者病痛表现在腰骶部，取双侧L1至L5横突连线及腹股沟中外三分之一处肌肉松解，治疗后疼痛明显缓解。调节腰大肌可以改变脊柱前端的异常应力，腰椎脊柱力学平衡，调整腰椎曲度，从而治疗好腰骶痛。