迈入中医之门第84篇：小便不利类疾病论治
人体有大概有70%的成分由水构成，血液、各种津液的主要载体实际也是水，水是人体各种生理活动的最主要载体，水在人身体起到促进消化、调节体温、润滑关节、代谢废物、运输营养、保证血液量等作用，水分布在细胞内外、各组织器官、血液、淋巴液等全身各处。人体主要依靠饮用水来补充水分“进水”，依靠排尿和出汗“出水”，从而在人体形成“流水不腐”的水循环模式以确保人体水液新陈代谢平衡。人体内水生态系统的健康水平对人体的健康起着极大的作用，如果水循环系统失调，排尿不利，相当于“出口”被堵塞，则身体内很容易沉积污水，污水会“污染”人体的五脏六腑和血脉引发各种疾病。现代的很多血液类疾病，痛风、骨节酸痛、高血脂…….，虽然发生的原因各异，但用归纳法都可以简单归纳为人体水循环系统失去平衡，人体内的水液被污染导致。
一般说来，一个成年人每天的水摄入量大概有两升，水摄入人体进入肠胃后，一小部分滞留在胃、小肠和大肠，绝大部分通过静脉毛细血管进入到的血液系统中参与各种生理活动，进入到血液系统中的水分，一部分被动脉毛细血管输送到体表，通过排汗来排泄掉，另一部分进入到肾脏，肾脏对人体的血液进行一个类似“蒸馏净化”作用，动脉血管进入肾脏后，首先接触的是肾小球，进入肾小球的血管称为入球小动脉，出肾小球的血管称为出球小动脉。血液中分子量较小的葡萄糖和小分子蛋白质等物质能够透过薄薄的肾小球管壁进入肾小囊，而大分子蛋白质等则不能透过肾小球的滤过膜，这个过程，称为肾小球的滤过作用。滤过作用的产物被称作原尿。正常人每天形成的原尿约有180 L，而实际每天排出的终尿量只有1.5 L左右，原尿是人体可以被再次利用的水分，通过肾小管和集合管再次吸收。《黄帝内经》讲：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。”肾小球吸收原尿的过程就是人体津液持续化生的一个过程。
用归纳法进行归纳，人体的小便不利总体大概有以下六种情况：
1. 人体内的水循环系统是一整套相互影响的分支水系统组合而成，太阳系统是人体体表的水循环系统和直接排水系统，如果外邪入侵破坏太阳系统的运作，则直接影响太阳系统的本身的水循环，而太阳系统和体内的其他系统存在各种直接或者间接的关系，又会间接影响到内部水循环系统。这种问题，我们最常用的是五苓散治疗思路，《伤寒论》原文曰：“若脉浮、小便不利、微热、消渴者，五苓散主之。”脉浮微热表明有表证，小便不利说明影响到了排尿，膀胱系统不仅负责排尿，而且负责原尿的回收和津液的化生，因此口渴。简单来说膀胱相当于一个蓄水池，膀胱的经络相当于流经人体背部的“河流”，当河流不能运化正常流水时，水就会蓄积在膀胱腑发生排尿不畅。
五苓散用桂枝来解表恢复人体水的循环和流通，用泽泻祛沉积在膀胱腑中沉积的水，用猪苓来加强抗水能力，用茯苓通利三焦，加强疏通人体整体水循环系统，用白术健脾来加强水处理能力。
五苓散组方广泛使用于太阳表证的蓄水证，同时对蓄水导致的水邪沿着经络到达头顶引起的眩晕、呕吐等多种症状都有良好的治疗作用。
2. 人体的太阳系统和少阴系统互为表里，膀胱是在肾系统的支持下实现水液的“蒸馏”和循环的。如果肾阳虚弱鼓舞无力，则很难调动和推动水液的运转，出现小便不利，身体水肿，这时主要采用真武汤的治疗思路。真武汤在《伤寒论》中出现过两次，出现在太阳篇的第82条和少阴篇的第316条。第82条提到，“太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之。茯苓、芍药、生姜各三两，白术二两、炮附子一枚，去皮，破八片”。第316 条说：“少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气，其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之”。我们把这两条结合起来看，阳虚水泛证的成因可以有两个：一是太阳病治不正确，过分发汗导致使肾阳损伤，阳虚不能制水，这是它的成因之一。成因之二来自于少阴，病患体质不好，少阴系统长期正气不足，外邪从阴化寒，肾阳更加虚衰，结果导致不能制水。无论这个病是来自太阳的错误治疗，还是来自少阴受邪，殊途同归，最终造成的病理变化是阳虚水泛。
3. 除了第二条论述的受寒或者肾阳不足导致的小便不利外，如果病人年老体衰，或者长期肾气肾精不足，就会出现虚损型小便不利，这时可采用肾气丸的治疗思路。《金匮》中说：“虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味肾气丸主之。当人体肾精肾气不足时不能调动身体水液的蒸腾、汽化和排泄，腰是肾“居住的场所”，小腹是肾汽运化的地方，如果虚弱不足，就会出现腰痛和少腹拘紧。
与肾气丸比较接近的还有瓜蒌瞿麦丸，《金匮》原文曰：“小便不利，有水汽，其人苦渴，瓜蒌瞿麦丸主之”。瓜蒌瞿麦丸由天花粉、茯苓、附子、山药和瞿麦五味药构成，瓜蒌瞿麦丸与肾气丸辩证的主要差别在于有明显的口渴，而无明显的腰痛。瓜蒌瞿麦丸更偏重于肾阳不足导致水汽不行，小便不利，津液不能上承导致肺虚。组方用天花粉和山药来补肺，肾阳不足水液运化无力也可导致肾系统积水积热，积攒的污水和邪热很有可能形成肿瘤等赘生物，这时可用瞿麦来邪热化浊，因此，瓜蒌瞿麦丸可被用来治疗肾肿瘤、肾系统本寒标热等疾病。
4. 人体的肾系统负责处理人体的水液，同时良好充足的水液也是确保肾系统有较好的生存环境，如果出现水液缺乏而阴虚时，尤其是身体所需要的有用的津液、血液等阴液匮乏时，肾系统就会化热而无法有效进行尿液代谢，就会出现阴虚水热互结，但同时存在多余无用的水邪。这种问题可采用猪苓汤的对治思路，《伤寒论》原文319 条说：“少阴病，下利六七日，咳而呕渴，心烦不得眠者，猪苓汤主之”，下利是水邪浸渍胃肠所造成的，“咳而呕渴”咳嗽是水邪犯肺导致，呕吐是水邪犯胃导致，渴就是水热互结，气化失司，津液不能输布，“心烦不得眠”是阴虚火旺，心肾不交导致。猪苓汤由猪苓、茯苓、泽泻、阿胶和滑石五味药构成，用猪苓、茯苓和泽泻三味药来泻下祛除身体内多余的水邪，用阿胶来补充流失的血液和津液。人体的津液和血液不但承担着身体内基础的物质代谢作用，而且对脏腑有润滑和软化作用，如果阴血匮乏经常会导致脏腑润滑作用不够而“摩擦”出血，反映到小便上刺痛的感觉。滑石非常软，摸上去有滑腻的感觉，猪苓汤中的滑石可有效改善脏腑流通和润滑作用。
5. 在《金匮》中提到到了一种“淋病”，原文说：“淋之为病，小便如栗状，小腹弦急，痛引脐中”。当人体肾系统阴液匮乏化热时，小便就会少而频繁，人体的尿液含有蛋白质和矿物质，如果持续内热，就会出现矿物质和蛋白质凝结，而人体的尿道非常小和敏感，凝结物就很容易堵塞划伤尿道，出现尿路灼热、疼痛、淋漓不快、小腹拘紧、痛引脐中。
西医目前认为“淋病”是淋球菌引起的以泌尿生殖系统化脓性感染为主要表现的性传播疾病，表现形式和《金匮》中淋病基本吻合，用中医的角度去理解，可理解为湿热污浊的邪气或者环境导致的尿路感染，这时亦可采用猪苓汤的思路去化裁。
6. 当湿热、淤血瘀滞在下焦时，也可以引起小便不利和尿道疼痛，这时也可采用蒲灰散的治疗思路，由蒲灰和滑石构成，其中蒲灰可化淤止血，滑石可清热利湿、止痛。
另外，当少腹以瘀血为典型阻滞阻碍气血运行引发小便不利、尿黄有血时，可使用滑石白鱼散的思路，滑石白鱼散由滑石、白鱼和血余炭组成，其中白鱼有理血脉，行水气的功效，血余炭可止血化郁。
当脾肾不足，汽化不利，湿热凝聚下焦时，还可考虑茯苓盐戎汤的思路，组方由茯苓、白术、盐戎构成，白术健脾，茯苓利水健脾，盐戎补益肾气，通利水液、清热。
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