甘姜苓术汤治疗肾着病浅见
赵天才，杨景锋
陕西中医学院，陕西咸阳712046
摘要：肾着病用甘姜苓术汤之目的在于散寒除湿以通痹，而非温中健脾，其依据有5：①从该条原文“饮食如故”分析无需温中 健脾;②张仲景治疗湿病的几首方剂用白术除肌表之湿邪；③《神农本草经》谓白术、千姜有“主风寒湿痹”之功;④从古今医家对药物的论述来看，说明白术、干姜不专治里;⑤从现代临床应用甘姜苓术汤治肾着的验案反证。
文献引用：赵天才，杨景锋.甘姜苓术汤治疗肾着病浅见[J].中医学报,2015,30(5)=660 -662.
关键词：肾着病;甘姜苓术汤；《金匮要略》
DOI：10. 16368/j. issn. 1674-8999.2015.05.227
中图分类号:R222.3 文献标志码：A 文章编号：1674 -8999(2015)05 -0660 -03
Gan Jiang Ling Zhu Tangin the Treatment of Affection of Kidney by Cold-Dampness
ZHAO Tiancai,YANGJingfeng
Shaanxi College ofChinese Medicine, Xianyang Shaanxi China 712046
Abstract: Affection of kidney bycold-dampness with the purpose of Gan Jiang Ling Zhu Tang is cold dispellingdehumidification with Tongbi,rather than Wenzhong Jianpi,according to the 5：①from the original " the diet or" Wenzhong Jianpi analysiswithout;(2)muscle table of dampness removed by Atractylodes in fewprescriptions by Zhang Zhongjing treatment of rheumatism ；③Shennong Bencao Jing predicate largehead atractylodes rhizome, driedginger had " the main wind cold dampness arthralgia" work；④from the ancient and modern medicine to medicinepaper,Atractylodes,Rhizoma Zingiberis not that cures；⑤from the modem clinical application of case by Gan Jiang Ling ZhuTang treatment of kidney by cold-dampness to counterevidence.
Reference citation: ZHAO Tiancai, YANG Jingfeng.Gan Jiang Ling Zhu Tang in the Treatment of Affection of Kidney by Cold-Dampness[J]. China Journal of Chinese Medicine,2015 ,30(5) ：660 - 662.
Key words: kidneyby cold-dampness ； Gan Jiang Ling Zhu tang ； Jingui Yaolue
我们在《金匮要略》肾着病的教学中，常被甘姜苓术汤之 方义解析所困扰，按《金匮要略》注家之论和数版《金匮要略》教材之解仍难以自圆其说,为教学中亟待解决的问题之 一。对此，笔者曾于1998年撰文阐述⑴。现在此基础上，广 泛查阅文献资料,结合临床实践，进一步深入探析，以期对肾着病的教学和临床应用有所裨益。
1明清时期注家对肾着病病因病机与甘姜苓术汤 治疗肾着病的认识
11对肾着病病因病机的认识对于肾着病病因病机和病 位的解释，明清时期《金匮要略》注家的见解基本相同，大多认为是寒湿之邪侵及腰部，腰为肾之府，因而名为肾着病。 如徐忠可⑵曰：“盖肾有邪则腰间带脉常病”；有学者⑶云: “此寒湿浸淫肾之经络病也”；黄元御⑷说:“肾着者，肾气痹着而凝7互也。水盛阴旺故身体迟重，腰中寒冷，如坐水中;水渍经络故形如水病之状”；尤怡⑸谓：“其病不在肾之中脏， 而在肾之外府。”其所不同者，主要是对甘姜苓术汤治疗肾着 病的方义分析有异议。
1.2对甘姜苓术汤治肾着病的认识明清时期《金匮要略》注家对用甘姜苓术汤治疗肾着的认识，主要有两种观点：
第一种观点认为甘姜苓术汤是除风湿通痹以治肾着。 如周扬俊讪曰：“本草以甘草通血脉,益元气，干姜治风湿痹，腰肾中冷痛；白术亦治湿痹,利腰脐间血,逐皮肉间水气;茯 苓利小便，伐肾邪,暖腰膝，成方如此。”
第二种观点认为甘姜苓术汤是培脾(健脾)制湿以治肾 着。如周扬俊⑺指出：“肾着之病……然论病故下焦症也，而立方皆中焦药，岂无故哉？人之阳气，源于下而盛于中，今因 中州无恙之时，再一厚培脾土，使土旺可以制湿，阳壮足以发 越。故取干姜之辛热，茯苓之淡渗，加于补中味内，三服可令腰温。全不及下焦药者，恐补肾则反助水益火,无由去湿也。 仲景明言下焦药，反出中焦者，不令人想见微旨耶!”
徐忠可⑵曰：“肾着乃湿邪伤阴，肾亦在其中，与冬寒之
直中者不同。故药以苓、术、甘扶土渗湿为主，而以干姜一 味，温中去冷。谓肾之元不病,其病止在肾之外府,故治其外之寒湿而自愈也。若用桂、附，则反伤肾之阴矣。”
尤怡⑸云：“肾受冷湿，着而不去，则为肾着。身重腰中 冷，如坐水中，腰下冷痛，腹重如带五千钱，皆冷湿着肾，而阳气不化之征也;不渴，上无热也;小便自利，寒在下也;饮食如 故，胃无病也，故曰病属下焦。身劳汗出，衣里冷湿,久久得 之，盖所谓清湿袭虚，病起于下者也。然其病不在肾之中藏,而在肾之外府，故其治法，不在温肾以散寒，而在煥土以胜 水。甘姜、苓术，辛温甘淡，本非肾药，名肾着者，原其病也。”
李魁⑷指出：“此非内伤虚损，乃外感寒湿，故名肾 着……甘草、白术补脾制水，茯苓、干姜渗湿祛寒。然《经》云:损其肾者，益其精。则宜用肾气丸之类，而主此方者，以 寒湿外着，故主温中渗湿之剂，此形劳与精伤者不同也。”
他如魏荔彤⑼、吴谦M、黄元御⑷、高学山Z等《金匮 要略》注家之论与上述观点大同小异。
2现代医家对肾着病病因病机与甘姜苓术汤治疗肾着病的认识
2.1对肾着病病因病机的认识大多数医家认为肾着病为寒湿之邪留滞于腰部所致。如黄树曾曰:“内经谓寒气胜 者为痛痹，湿气胜者为着痹。此节之证，由于冷湿着于腰部， 故腰以下冷痛。湿胜故身体重。腰者，肾之府，故名肾着。”何任指出此病:“不是肾脏本身的病，而是肾的邻近部位 附着寒湿所成。”谭日强〔⑷曰：“腰为肾之外府，寒湿伤腰，着 而不行，故名肾著。”印会河「切指出：“'二着’之着，历来注述失真，本人从湿邪’着而不移’和’湿气重者为着痹’等的记 载中，悟出’二着’之着乃系湿邪为病。肝着者是湿邪着于肝之分野或称经脉所过之地；肾着是湿邪着于肾之分野或称肾 之外腑，故其主症则为腰以下重疼。”
梁运通"1认为“肾着的病因是寒湿之邪痹着于腰肾所致。”张建梅等认为是素体虚弱、正气不足、滕理不密、卫 外不固、寒湿之邪乘虚而入，注于经络、留于关节，使阳气痹 阻于腰部而发病。虽名“肾着”，实为“腰着”。吴德斌丽认为其病因病机为脾阳不足、寒湿外侵、阻滞经络。
2.2对甘姜苓术汤治疗肾着病的认识现代医家对用甘姜苓术汤治疗肾着病的认识,主要有4种观点：
一是散寒祛湿，调理脾胃。如黄树曾甘草干姜 茯苓白术汤方中，干姜温中逐风湿痹，协茯苓则能祛肾中寒邪;与甘草同用，能煥土以除带脉之寒及和脾胃，白术则能祛 湿而除身体之重。腰以下冷痛，腹重，如带五千钱，显属带脉 为病。带脉系于腰肾而属脾，而人以胃气为本，治疗宜首顾脾胃，甘草为扶脾阴益胃气之要药，故于此汤与干姜茯苓白 术并驾也。”谭日强〔⑷云：“腰为肾之外府，寒湿伤腰,着而不 行，故名肾著……甘姜苓术汤:干姜、茯苓，散寒利湿，白术、甘草培土制水，故主治之。”
二是温中健脾去湿。如曹家达谓：“师主以甘草干姜 茯苓白术汤者，作用只在温脾去湿。盖以腹为足太阴部分，腹部之寒湿去，不待生附走水，而腰部当温也。”杨百弗a」 说:“方中甘草、茯苓、白术，健脾燥湿利水,干姜温中散寒，以运脾阳。脾健、湿去、寒解，则诸证自愈……该方与《奔豚气 病》第4条的苓桂甘枣汤仅一味之异，彼以通阳利水而治欲作奔豚，此以温中健脾而治肾著，一个着眼于下焦，一个着眼 于中焦，异中有同，同中有异。”
三是祛寒化湿，理中焦而顾及下焦。如陶葆茹指出： “此方合辛温甘淡的甘、姜、苓、术，纯是理中治脾的药，用来治寒湿着肾的肾着病。骤然看去，令人费解。不知此病所有 症状，全着重于腰腹部，依据腰为肾府的说法,这只是肾的外 表症状，且主要病因在寒湿而不在寒水，故主治方向应在祛寒化湿而不在温肾行水。若以为此是理中法，亦不尽然，稍 注意此方的分量，独重用茯苓的道理，和“腰中即温”句的特 别提出，就自然明白其不单理中焦而又顾及下焦了。此是舍病名而从病因的变法，正是仲师的运用灵活处，后学于此应 更加深入体会。”
四是温通阳气，渗湿散寒。如梁运通购说：“肾着…… 治疗应以温补散寒的甘姜苓术汤……甘草、茯苓、白术，补气渗湿;干姜温通散寒。合为温通阳气、渗湿散寒之剂……而 方中干姜不仅温中更能通阳气……阳气通达而寒湿自可散 矣。”吴德斌说:“本方药仅4味"但所治病证，涉及的范围较广泛……该方有通彻表里，贯穿中下，散寒与温阳并举，除 湿与健脾同施之妙。”
3笔者对甘姜苓术汤治疗肾着病的认识
《金匮要略讲义》解释肾着该条原文说：“肾着，即寒湿 痹着于腰部所致……由于病在躯体下部，虽属下焦但内脏尚无病变，所以口不渴，小便自利,饮食如常，故在治法上，不必 温肾，只需使其在经之寒去湿除，则肾着可愈。甘姜苓术汤 重用干姜配甘草以温中散寒，茯苓配白术以健脾除湿，与本证正相合拍，故本方又名肾着汤［如。”笔者以为此段解析欠 妥,既云“寒湿痹着于腰部所致”“只需使其在经之寒去湿 除”，又云该方能“温中散寒” “健脾除湿”，前后自相矛盾。现就笔者对甘姜苓术汤治肾着病的认识及其依据探析如下。
3.1甘姜苓术汤治疗肾着病之目的在于散寒除湿以通痹甘姜苓术汤中干姜和白术的主要作用是散在腰部之寒湿而 非温中健脾除湿。不少医家之所以从温中健脾或温阳健脾 除湿解释甘姜苓术汤的作用，笔者以为是仅注意了干姜辛热温中阳、白术苦甘温益气健脾燥湿的作用，而忽略了干姜、白 术可治风寒湿痹的作用之故。
3.2甘姜苓术汤散寒除湿通痹治疗肾着病之依据干姜和白术的主要作用是散在腰部之寒湿而非温中健脾除湿，其依 据有5。
① 从该条原文“饮食如故”分析无需温中健脾。仲景论 曰：“肾著之病,其人身体重,腰中冷，如坐水中，形如水状，反 不渴，小便自利，饮食如故，病属下焦。身劳汗出，衣里冷湿，久久得之，腰以下冷痛，腹重如带五千钱，甘姜苓术汤主之。” 从原文“小便自利，饮食如故”说明脾气尚健，亦未因受外湿 而致内湿，此有无温中健脾之必要？既然寒湿痹着于腰部，是邪在肌表，应散寒除湿，使邪从肌表而散，为何要温中散 寒、健脾除湿？温中健脾之法是针对脾虚寒湿内盛而设，何 以能祛散痹着于腰部肌表的寒湿之邪？
② 张仲景治疗湿病的几首方剂用白术除肌表之湿邪。如 防己黄英汤中白术配防己除风湿;麻黄加术汤治疗寒湿在表 证;治疗风湿表阳虚、湿邪偏胜的白术附子汤方后语曰：“三服都尽，其人如冒状，勿怪,即是术、附并走皮中,逐水气,未得除 故耳。”《伤寒论》305条治少阴阳虚，寒湿凝滞筋脉骨节之身 痛证的附子汤中，重用附子、白术温阳散寒，除湿止痛。
③ 《神农本草经》谓白术、干姜有“主风寒湿痹”之功。 《神农本草经》谓白术“主风寒湿痹”,干姜“主胸满咳逆上气， 温中止血，出汗，逐风湿痹®打”此书早于《伤寒杂病论》，张仲景以之作为处方用药的主要依据是有可能的。如皇甫谧《针 灸甲乙经》序云："伊尹以亚圣之才，撰用《神农本草》，以为 《汤液》……仲景论广伊尹《汤液》为十数卷，用之多验［M1o"
安然等少」通过历代本草学文献、方剂学文献与现代国 家药典一部和《中药学》的比较研究发现，白术用于风寒湿痹（包括顽痹、补腰膝、筋骨软弱）等本草学内容，并未收录在国 家药典一部和《中药学》教材中，有必要重新审视和认定。
第30卷总第204期
Vol. 30 Serial No. 204
④ 从古今医家对药物的论述来看，说明白术、干姜不专 治里。谓白术“逐皮间风水结肿曲”(《名医别录》)、“主大 风顽痹”(《药性论》)、“扶植脾胃，散湿除痹〔旳”(《本草汇言》)、“白术甘温味厚，阳中之阴，可升可降,入脾胃二经。生 用则有除湿益燥、消痰利水，治风寒湿痹、死肌痉疸,散腰脐 间血及冲脉为病,逆气里急之功'"I。”谓干姜“治腰肾中疼冷……去风，通四肢关节［26］"(＜药性论》)、“生用逐寒邪而发表，炮则除胃冷而守中〔旳”(李杲)、治“风寒湿痹”〔旳。
⑤ 从现代临床应用甘姜苓术汤治肾着病的验案反证。 如刘新生®」报道:张某，男,42岁，因强力劳动而汗出，毛窍 尽开,突然坠入水中，时春水尚寒，又加之着湿衣10 h余，寒气水湿随汗孔而入,遂得肾着病。前医曾用温肾壮阳药40余剂不效。其后刘新生的老师诊之,先用甘姜苓术汤加苍 术、独活等嘱服4剂，但病情仍不减，则思此病属寒湿过盛， 非峻剂祛寒利湿之法不能奏效。故以麻黄加术汤加减内服，并外用麻黄60 g,细辛30 g,老葱20根煎水熏洗，内服5剂及 外洗后诸症大有好转，后将麻黄减量继服5剂而病愈。再如 王廷富〔咖所治熊某验案：患者男性,45岁，因3 d前劳动出汗,衣里汗湿未及时更换，寒湿痹着于腰部而成肾着，用干姜 15g,白术12 g,茯苓15 g,甘草3 g,独活12 g,服两剂而愈。该方中加独活以增强祛风除湿、散寒止痛之力。
再如姚传平回］治寒湿痹着腰府验案:宋某，男,38岁，农 民,1978年4月5日就诊。自述腰及膝关节隐痛0.5 a余。4 d前下水粪澹屛肥,当夜即感腰痛加剧并向外透发冷气，转侧不利，两下肢重倦难抬而来我院治疗,用西药2d未效，腰痛和冷痹感反而增剧而邀余治疗。症见:腰痛欲折，转侧不能， 脉沉迟而弦。辨证:寒湿直中腰府，痹阻经络,治宜温经散寒 除湿。方以肾着汤加味主之:干姜15 g,茯苓15 g,白术10 g, 炙甘草10 g,制川乌10 g。以清水1500 mL,先煎川乌两沸，再入余药煎至600 mL,分2次温服。服药1帖，次日即能自 行走动，冷痛减去大半，继宗前药2剂。3个月后已恢复健 康。随访5 a,除膝关节时有隐疼外，余无不适感觉。
又如吴德斌］⑷治验:付某，男,35岁。形体壮实,去年盛 夏，酷暑难耐，遂以井水浇水泥地后，置席于上而卧，连续10 余夜,当时并无感觉，秋凉患感冒，经治感冒愈而遗腰背疼痛，欲厚衣,喜热熨，屡治不应。于1996年3月8日就诊。症 状同前，舌淡，苔薄白，脉弦缓。辨证:寒湿外侵，留着腰背经络。拟甘姜苓术汤加味:甘草6g,干姜12 g,茯苓15 g,白术20 g,姜黄30 g,6剂即愈。体会:运用经方，当以遵守原方为原则，擅自变动,则方义大变。譬如甘姜苓术汤，因其所治证 的病因病机系外感寒湿为主，若加党参，则全方功用趋向中 焦，躯体之寒湿则不能除;若减干姜或再加桂枝，则变为温化痰饮之方。但也并非一成不变，有时根据病情需要，在原方 基础上酌情加味,则可收更好的效果。如本案即以甘姜苓术 汤加姜黄，疗效显著。
由上可见，甘姜苓术汤治疗肾着病，其主要作用是散寒 除湿、通痹止痛，而非温中健脾。但该方仅用干姜、白术散寒除湿则力量不足,故其仅适用于肾着病之轻证，若为重证宜 酌加麻黄、独活、威灵仙、炮附子等药。
4结语
综上所述，诸多医家谓肾着病乃因寒湿之邪留滞腰部而 成，所不同者，主要体现在对甘姜苓术汤治疗肾着病的方义分析上，是直接祛除在外(腰部肌表经络)的寒湿之邪,还是 通过温中健脾间接达到治疗目的,各有说辞。尤其是当清代 医家尤怡论述该方治肾着病是“煥土以胜水”的观点之后，不少医家表示赞同,使得该方温阳健脾之说盛行而牢不可破, 但笔者以为其终将难自圆其说,故撰此文提出“甘姜苓术汤 治疗肾着病，其主要作用是散寒除湿、通痹止痛,而非温中健脾”之论，以抛引玉之砖。
参考文献：
［1］ 赵天才.《金匮要略讲义》中若干释义之商榷［Jh陕西中医学院 学报,1998,21(1) ：11-13.
［2］ 徐忠可·金匮要略论注［M］.北京:人民卫生出版社,1993:155.
［3］ 曹炳章.中国医学大成·伤寒金匮分册［M］.北京：中国中医药出版社，1997：759.
［4］ 黄元御.黄元御医书十一种［M］.北京：人民卫生出版社，1990：315.
［5］ 尤怡.金匮要略心典［M］.沈阳:辽宁科学技术出版社,1997:25 - 26.
［6］ 周扬俊·金匮方论衍义［M］ ·北京：中国中医药出版社,1993：97.
［7］ 周扬俊.金匮玉函经二注［M］.北京:人民卫生出版社,1990 = 169 - 170.
［8］ 李魁·金匮要略广注［M］.北京：中国中医药出版社,1992:95 - 96.
［9］ 魏荔彤.金匮要略方论本义［M］.北京：人民卫生出版社,1997 : 151.
［10］ 吴谦·医宗金鉴-订正仲景全书［M］.北京:人民卫生出版社，1973：547.
［11］ 高学山·高注金匮要略［M］.±海:上海卫生出版社,1956:142.
［12］ 黄树曾·金匮要略释义［M］.北京:人民卫生出版社,1956:129.
［⑶何任.金匮要略新解［M］.杭州:浙江科学技术出版社,1981:81.
［14］ 谭日强·金匮要略浅述［M］.北京.人民卫生出版社,1981:192.
［15］ 印会河·对《金匮》“二着”新的认识［J］.新中医,1986(11):54, 转封三.
［16］ 梁运通.金匮释按［M］.呼和浩特：内蒙古人民出版社.1984： 257 -258.
［17］ 张建梅，武学润，李瓦里.对张仲景论治肾着病之浅识［J］.天津 中医药,2007,24(3) ：233-235.
［18］ 吴德斌.甘姜苓术汤临证验案3则［J］ ·国医论坛,1997,12(3)： 16-17.
［19］ 曹家达·曹氏伤寒金匮发微合刊［M］·上海:上海科学技术岀版社,1990:109.
［20］ 杨百弗.金匮集释［M］.武汉:湖北科学技术出版社,1984：390 - 391.
［21］ 陶葆茹.金匮要略易解［M］.广州：广东科技出版社,1963：20&
［22］ 李克光·金匮要略讲义［M］.上海:上海科学技术出版社,1985：
125.
［23］ 吴普.神农本草经［M］.沈阳:辽宁科学技术出版社,1997:5,23.
［24］ 皇甫谧·针灸甲乙经校释［M］.北京：人民卫生出版社，1979： 13 -14.
［25］ 安然,梁茂新·白术失传和潜在功能的文献考察［J］.中华中医 药杂志,2010,25(1):14-16.
［26］ 江苏新医学院.中药大辞典［M］.上海：上海人民出版社,1977： 672,673,71,72.
［27］ 张璐.本经逢原［M］ ·北京：中国中医药出版社,1996：37.
［28］ 中医辞典编辑委员会.简明中医辞典［M］.北京:人民卫生出版 社，1979：53.
［29］ 刘新生·肾着病治验［J］.湖南医药杂志,1979(5):42.
［30］ 王廷富.金匮要略指难［M］.成都：四川科学技术出版社,1988：234.
［31］ 姚传平·肾着汤验案两则［J］.四川中医,1984(5):36.
收稿日期：2014-12-11
作者简介：赵天才(1955 -),男，陕西白水人，医学硕士，教 授，硕士研究生导师，主要从事《金匮要略》和《伤寒论》的教 学、科研及临床工作。
编辑：李华