LC 和 LA 的技术已经非常成熟，在此基础上思考总结一些个人操作过程中的心得体会和患者反馈。我的水平和技术还很薄弱，每天都要向各位主任学习，努力再努力，尽量把小手术做细做精。
首先图 1 为传统三孔法 LC 的打孔位置，A10 mm，B10 mm，C 5 mm。根据个人经验，患者的术后疼痛感主要来源于剑突下穿刺孔，因为此处打孔需穿过多层肌肉，神经丰富且敏感，再加上取标本时个别主刀用血管钳扩切口造成肌肉撕裂而使患者清醒后疼痛增加（此时无张力取石取物法尤为关键，详见你真的会用腔镜下取物袋吗？）术后患者坐立位时，若 B 与剑突较近则活动时剑突容易刺激 B 孔中而使疼痛加剧。故可将 B 打于剑突下两横指处（见下图），只要不过分远离肝缘，电凝勾的杆子都可以起到向头端推挡肝脏的作用。其次肋缘下神经分布比较多，太靠近肋弓打孔术后可能右上腹痛剧烈（甚至痛感超过术前胆囊炎发作的程度）。曾有患者因为术后 C 孔疼痛让医生以为是术中继发胆总管结石，急查 MRCP 后才排除，第二天 C 孔疼痛缓解。C 的位置可以适当往下移，只要能和胆囊成角度，容易牵拉，手腕不费力即可（见下图）。脐下观察孔 A，多为 10 mm，因为此处中线白线处神经分部不多，且 LC 多为中年女性患者，绝大多数都有妊娠史，由于妊娠腹直肌分离，此处皮肤、肌肉筋膜均松弛，术后痛觉不明显。上文提到了患者痛觉主要来源于 B 孔，故将 B 孔改为 5 mm，术后胆囊由 10 mm 的 A 孔取出。这样大大减轻患者术后疼痛，加速康复出院。1. 由于 B 为 5 mm，故只能伸入 5 mm 夹子。5 mm 夹子在强度上、质量上不如 10 mm 夹子，故近端至少需要上 2 枚。我院更早提出该方法的陈云志主任甚至先用丝线结扎胆囊管，再上 5 mm 夹子，这样更加安全（但会增加一些手术时间）。估计手术时间长，术中出血可能性大的，应及时改用 10-12 mm 穿刺器操作，方便进出腔镜纱条、金属钛夹、针线缝合等。由 A 孔取胆囊时，将绑有「尾巴」的取物袋经 A 塞入腹腔，在没有 5 MM 镜子时，标本袋需盲操作，有可能损伤肠管。分离钳头端较为锐利，容易刺破肠管。扁头钳圆润，不容易刺破肠管。标本袋虽然较软，但保险起见仍应将锋利边朝上或者卷入中心，保证不划伤肠管。若用手套做标本袋则无此烦恼，但手套容易破损，取物有一定难度。若手术过程使用 5 mm 镜头，则可调整体位由 B 进入观察进取物袋及取胆囊过程（同时注意无张力取石取物法）。若标本袋破损，胆汁、结石留于下腹部，冲洗善后过程操作困难，大大延长手术时间。但各个医院 5 mm 镜头数量不多，且采光率较 10 mm 镜头差，视野清晰度较低，增加手术难度。故刚开始开展时，此类术式适合于需要手术的胆囊息肉、胆囊腺肌症、炎症轻结石不大等手术简便、取标本容易的胆囊疾病患者。根据目前个人观察统计的情况，采用该术式患者术后疼痛主诉较少。图 3、4、5 均为 LC LA 的打孔方式。3、5 均需要 5 mm 镜子，相关问题也会如上述情况出现，不多作赘述。为了方便阑尾的操作，C 尽量往下打，由 C 作为主操作孔，A 孔提拉阑尾（当然根据个人习惯可以 AC 调换）。该方法适合于阑尾系膜的朝向容易受提拉改变的，解剖结构较清晰的，粘连不太致密的，预计手术较为简便的阑尾。若操作不便，则第一时间改为传统 LA 布孔。LC LA 的手术，根据干净程度，应先做 LC 再做 LA，由 B 孔一起取标本较为简便。下图为一次 LC LA 的标本。总体来说，根据患者病情实际情况，个体化地选择最佳的微创方式。不能单纯地靠缩小穿刺孔直径或者少打几个孔来体现微创。应该在腹腔镜手术基础上，术中找对层面、减少出血，尽量不切入或烧灼肝脏（LC），尽量少翻动回盲部（LA）加速术后排气，熟练操作技巧没有多余废动作加快术程减小麻醉药输注，在视野不受限的情况下减小气腹压力设定值减少膈肌上抬和心肺压迫等等太多太多需要考虑的细节。有时候多打几个孔只要让手术变得更顺利，操作角度更得心应手有何不可。
