沙海松：陈凯教授验方益气抗敏汤分析
北京中医医院皮肤科
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沙海松，就职于北京中能建医院中医科，副主任医师。自1998年起跟随吉林省伤寒名家郭广义教授学习，侍诊四年，对中医内科诊治疾病有了较深的了解。2005年进修于北京中医医院皮肤科，有幸得燕京赵氏学派陈凯教授亲传一年，内外兼修使临床水平达到一个新的高度。临床善用陈凯教授的预制板学说，清调补理论遣方用药，学术崇尚返璞归真，化繁为简，用最通俗易懂的方法和语言开导患者，为患者解释疾病的发展过程，从心理入手解决患者的问题。擅长治疗银屑病、荨麻疹、带状疱疹、湿疹、痤疮及更年期皮肤病。
陈凯教授验方益气抗敏汤分析
2020/12/21
我今天跟大家介绍的是陈凯教授治疗荨麻疹经常用的一个验方叫益气抗敏汤。
荨麻疹在临床上是一个非常常见的皮肤病，大家在临床中会碰到很多的荨麻疹患者，荨麻疹治疗起来有时候感觉非常棘手，有的容易复发，或者根本就不爱消下去。陈凯教授经过长期的临床，摸索出了一个验方-益气抗敏汤。我跟随凯老学习的时候以及我在之后的临床实践中发现这个方子有效率很高，可以给大家作为参考和借鉴。
方药
组成
下面我们一起看一下益气抗敏汤的组成。益气抗敏汤由黄芪30克、白术15克、白芍12克、防风10克、陈皮6克、煅牡蛎30克、党参10克、茯苓10克、丹皮10克、双花10克、连翘10克、黄芩6克、黄连3克、苍术6克、厚朴6克、车前草10克，这16味药组成。它的作用是益气健脾，和胃散风。用于治疗慢性荨麻疹属于气血虚弱，脾胃失和证者。这种患者往往是舌苔白而且比较厚，脉沉细无力，就是脾胃失和，脾胃不足这么一个证象。我体会荨麻疹也分好多证型，因为凯老治疗的时候，荨麻疹往往都过了急性期，也就过了属于荆防方或者是全虫方或者是麻黄方时期。但是我在临床上会遇到很多早期的荨麻疹，我在益气抗敏汤的基础上，加上荆防方和麻黄方之后，疗效也非常好。
预制板
学说
学习凯老的处方就得首先明白他的预制板学说，也就是预制板式的树状方剂的象限组合这么一个学说。他把自己常用的一些方剂按功能划分为一清二调三补这么一个大框，再分成三类，每一类比如清分成清热散风、清热解毒、清热凉血、清热利湿和清热养阴；调分为调脾胃、调冲任、调气血和调情志；补分为补气、补血、补肝肾。这么一个系列树状的方剂组合，每个方剂比如清热散风下面可能有五六张方子或者十来张方子，清热解毒下面也存一些方子，而凯老根据临床的分类，在清热散风或者是清热凉血里随机抽出几个方子组合，就像咱们工地上盖房子，他把一个方剂做成一个预制板，临床时候用预制板镶嵌组合来达成这个房子或者是做成成品，而不是一味药一味药的堆砌，就是凯老说的不是一块砖一块砖的堆砌，这样的话方剂反而显得比较规整而且协调。关键是这么处方之后，临床的效果非常好。很多的医家在临床中也会用到这种合方，比如说冯老用桂枝茯苓丸合当归芍药散效果非常不错，而且很多名家也有很多这种合方治疗，但是他们合方往往是一两个或者是两三个，那么凯老可能是四五个方剂甚至五六个方剂进行合方，这样的合方比较多一些。
要治疗荨麻疹我们首先就得熟悉荨麻疹的概念。荨麻疹是由于皮肤和黏膜的小血管扩张及渗透压增加而引起的一种局限性的一过性的水肿反应。荨麻疹可以分为急性和慢性荨麻疹。凯老认为所有病程大于6周的荨麻疹，风团反复发作，这种荨麻疹就可以称为慢性荨麻疹，治疗就可以选择益气抗敏汤。
荨麻疹到底是什么原因引起的呢？凯老的预制板学说是根据它的病因而选择对症的方剂。凯老认为荨麻疹主要是跟这三方面有绝对的关系，凯老分析疾病或者治疗疾病，往往从概念和它的表现出发来分析。首先荨麻疹有风团和水肿的表现，既然叫风团，那么这个病必然和风有密切的关系。从荨麻疹的表皮水肿上发现了这个病有水的瘀积，必然和湿、和水有着密不可分的关系，所以这就构成了其中的一个板块：清热散风和清热燥湿，在这里要选择一个方剂来治疗荨麻疹。第二个问题就是小血管的扩张和渗透压的增加，小血管为什么会扩张呢？如果没有热去推动，没有火毒去推动的话，那么血管是不能扩张的，而渗透压增加就说明了前面血管内部必然有某种东西阻塞了血液的流行，才会造成血管里的东西向外渗透，所以这个病就必然和瘀和热有关系，所以这就决定了凯老用方剂的时候，必然从瘀从热考虑，也就是凉血祛瘀这个角度去考虑问题。第三个问题就是水既然能从身体的内部发展到身体的表面而形成这种水肿，就说明皮肤的表皮起码是腠理这个层次失于致密，所以水才能从里漏到表面来，通过这个原因就确定了益气固表，这个方法在临床处方中起到决定性的作用，这一条原则就构成了益气抗敏汤。
益气抗敏汤
方药分析
下面我们逐个的方剂来分析，最后来组成总的益气抗敏汤。玉屏风散来自于《医方类聚》，它由黄芪、白术、防风三个药组成，具有固表敛汗的作用。这个方中黄芪是一个甘温的药，大补肺脾之气，也能固表敛汗。在玉屏风散里，黄芪就是君药，白术健脾益气，助黄芪来加大益气健脾固表的力度，白术是臣药，这两个药合用叫气旺表实汗不外泄，那么湿气也就不外泄，水肿就消失了，那么邪气不内侵也就是外在的邪气风邪不再内侵，而风团也就不会产生了，所以这也就对抗了荨麻疹。这两个药合用，凯老经常问我的一个问题是什么？就是说黄芪和白术谁当家的问题。这个问题最后经过临床反复的实验，反复的对比，最后得出结论，还是以黄芪当家的时候要多一些，而白术还是辅助。这里防风就是佐药，走表而祛风邪，和芪术扶正为主兼以祛邪。这个方特点是补气固表药为主，加入小量的祛风解表之品，让补中有散。黄芪得防风固表而不留邪，防风得黄芪就是祛邪而不伤正。这两个药物叫相畏而使，对于表虚自汗易于感冒的就是益气固表，这个方子凯老就说它珍贵如玉，而且它又类似于御风的一种屏障，所以凯老非常认同这个方剂的方名就叫玉屏风，还有凯老非常喜欢用这个方剂来治疗荨麻疹或者表虚，或者自汗或者是硬皮病这些气血流通不畅的疾病，他都喜欢用这个方子。
下面分析痛泻要方，也就是白术、白芍、陈皮、防风。这个方子来源于《医学正传》。这个方的功用主要就是补脾柔肝、祛湿止泻，当时用于治疗痛泻。荨麻疹属于一种慢性皮肤病，它往往都存在脾胃受损，正气不足，或者伴随纳差、腹泻这些症状，比较多见。痛泻要方在治疗痛泻的时候，就是肠鸣腹痛大便泄并腹痛，舌苔薄白、脉两关不调，这种情况都是肝脾不和的症状，而慢性荨麻疹在时间久的时候，也恰恰多数存在这种肝脾不和、肝郁气滞的症状，所以在健脾的同时选择益肝的药物，这是凯老的一个特殊选择。痛泻要方之证是由土虚木乘，肝脾失和，脾受肝制，运化失常所致，所以《医方考》说泻责之于脾，痛责之于肝，肝责之实，脾责之虚，脾虚肝实，故令痛泻。其特点是泻必腹痛，治宜补脾柔肝，祛湿止泻。这个方子中用白术苦甘而温，补脾燥湿以治土虚，是为君药；白芍酸寒，柔肝缓急止痛，与白术相配，于土中泻木，是为臣药；陈皮辛苦而温，理气燥湿，醒脾和胃，为佐药；配伍少量防风，具有升散之性，与白术、白芍相伍，辛能散肝郁，香能舒脾气，具有胜湿以助止泻之功，又为脾经的引经之药，故兼具佐使之用。四药组合，可以补脾胜湿而止泻， 柔肝理气而止痛，使脾健肝和，痛泻自止。这是说它治疗痛泻的问题，凯老还是主要用它来调和肝脾。
健脾益气
合剂
由于玉屏风散和痛泻要方的机理，所以这两个方子在治疗荨麻疹的时候凯老师往往是合用的。这个方子再加上煅牡蛎，凯老经常会给起个新名，叫健脾益气合剂，就是玉屏风散和痛泻要方再加上煅牡蛎。那么这两个方子，一个是从表治，一个从里治。玉屏风散是从外来抵御外邪，防止风邪从外侵入，另外能增加皮肤的致密性，防止里面的精气神外泄。痛泻要方，就是要加固肠道，调理肝脾，防止吸收摄入良莠不齐，邪气自内而入。凯老认为肠道属于人体的第三大免疫器官，是除了细胞免疫和黏膜免疫之外的一个很重要的免疫器官，有好的肠道才有好的身体，吸收好了才能有健康的身体，才有强的免疫力，而肠道不好，吸收的东西良莠不齐，这样必然造成邪气从内部攻破身体而形成一个很大的问题，不光是皮肤的问题，而是形成很多的问题。凯老经常做比喻就是把表里的关系比喻成衣服的衬里和表面儿，他说衣服表面脏了衬里儿也会受到影响，那么衬里脏了表面儿也会受到影响。还把这比喻成玻璃的两面儿，擦玻璃的时候必然是两面都要擦干净，而不能只擦一面，所以他在治疗疾病的时候往往会是表里同用的。凯老在治疗的时候还会经常加入煅牡蛎。一方面通过煅牡蛎的重镇安神的作用而起到止痒作用。大家都知道痒和神属于一个恶性循环，越痒就越挠，越挠就越睡不着觉，越挠就越痒，就是这个情况。煅牡蛎就可以打破这个恶性循环，打破痒和失眠的恶性循环，起到安神止痒的作用。另一方面煅牡蛎有收敛固涩的作用，它可以抑制精气外泄，使患者的体质逐渐的增强，还可以辅助玉屏风，起到屏风、屏障的作用。另一方面从西医的角度讲，煅牡蛎属于一种钙剂，钙剂可以增加毛细血管的密度，减少毛细血管通透性，从而起到减轻症状的作用，所以煅牡蛎在凯老的处方里是经常见到的。
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下面说一下四君子汤。四君子汤来自于《太平惠民和剂局方》，由人参、白术、茯苓、甘草这四味药构成，具有益气健脾的作用。《医方考》从望闻问切四个角度来说明气虚的情况：“夫面色萎白，则望之而知其气虚矣。言语轻微，则闻之而知其气虚矣。四肢无力，则问之而知其气虚矣。脉来虚弱，则切之而知其气虚矣。”从望闻问切四个角度来判断气虚的情况。慢性荨麻疹往往属于一种比较久病，那么必然会影响到气的问题，所以治疗荨麻疹的时候，加入补气的思路，应该是一个防止邪气内陷和驱邪外出的一个有效手段。
四君子汤是以人参为君，人参甘温益气补气，健脾养胃，作为君药；白术苦温，健脾燥湿，加强益气助运之力，为臣药；茯苓甘淡，健脾渗湿，为佐药，茯苓白术合用则健脾渗湿之功更显；炙甘草甘温，益气和中，调和诸药为使药。四药配伍，有益气健脾的功效。茯苓和白术配合利水。在《伤寒论》中会经常见到像苓桂术甘汤，真武汤，桂枝去桂加茯苓白术汤，很多的汤里头都用茯苓白术来祛湿祛水，所以凯老也是把茯苓，白术提取出来，也是经常运用它来健脾祛湿祛水，达到一个消水肿，解毒的目的。
未完待续
2021