疼痛辩证的经方思路.上篇
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导读
疼痛是临床最常见的症状之一，往往是患者在倾诉自己的病症时，最先表达出来的痛苦。同时，疼痛也是《伤寒论》、《金匮要略》中论述最全面，治法最丰富的病症之一。本文介绍作者根据经方的辨证思路，并附有多个验案及作者治疗经验。
张仲景对各种疼痛症的部位、性质、特征等方面，进行了深入的阐述，治疗方剂近70首，不仅给后世辨治疼痛提供了成功的范式，而且也给后世的继承发展留下了充分的空间。
由于仲景对疼痛症的概括病位确定，性质清楚，特征明显，故我在临床治疗中，明确是哪种疼痛之后，以六经辨证作为总的纲领，辨析疼痛的部位、性质，然后紧扣各种疼痛固有的特征，能够用经方治疗的，尽量使用经方；经方没有涉及的，则用时方。经方、时方的选择与配合，一概以疗效为标准。
根据《伤寒论》、《金匮要略》的记载，我将仲景的治疗用方按照疼痛的部位分为以下九类。
1头痛
太阳病头痛，属于表证、热证，若表虚者，必发热、恶风、汗出、脉浮缓，用桂枝汤，后头痛，项背强，用桂枝加葛根汤；若表实者，必发热、恶寒、无汗、脉浮紧，用麻黄汤、大青龙汤，后头痛用葛根汤。
少阴病头痛，属于表证、寒证，若表虚者，恶风寒，脉缓弱，用桂枝加附子汤；四肢厥冷，因为血行不畅，阳气不能通达者，用当归四逆汤；若表实者，恶风寒、发热、脉不浮反沉，用麻黄附子细辛汤。
阳明病头痛，属于里证、热证，若阳明腑实，则口渴，大便秘结，脉沉实，用承气汤；若阳明经证，则汗多，口大渴，用白虎汤；若后头痛，用葛根芩连汤；若阴虚有热，则心烦不眠，用酸枣仁汤。
太阴病头痛，属于里证、寒证，若干呕、吐涎沫者，用吴茱萸汤，若有痛经，用温经汤；四肢厥逆，用四逆汤。
少阳病头痛，一般偏于头部两侧，属于半表半里证，可用小柴胡汤、柴胡加龙骨牡蛎汤；偏实热者，用大柴胡汤；偏虚寒者，用柴胡桂枝干姜汤。
厥阴病头痛，呈寒热错杂，或上热下寒，可用乌梅丸、半夏泻心汤等。外治法则有头风摩散，用之治疗阵发性头痛。
疼痛属于虚证者，一般是隐隐而痛；属于实证者，一般是胀痛、剧痛；属于痰湿者，一般是晕痛、昏痛；属于血瘀者，一般是刺痛。这个规律也基本适合于其他疼痛症。
案例1
高某，2011年4月25日一诊。患者高烧39.5～40℃，已经连续三天，头痛欲裂，全身肌肉酸痛，怕冷，始终未出大汗，烦躁，口渴，舌淡红，脉浮紧、滑数。目前住院治疗，正在“发热待查”。
处方：麻黄18克,桂枝6克,杏仁10克,炙甘草10克,石膏50克,生姜10克,红枣10克,苍术10克
水9碗，先煎麻黄15分钟，边煎边去掉浮在药罐上面的泡沫，再加入其他药，煎半小时左右，煎至3碗水，先喝一碗，盖被子取汗，汗出热退，则停服。汗出不多，仍然发热者，两小时后，继续服第二碗。汗出太多，则喝冷水一杯止汗。
患者服第一碗药后，持续出汗半小时，热退，头痛、身痛减轻，四小时后，又开始发热至38.2℃，继续服第二碗，微微出汗，热退。第二天痊愈。
按语
本案为太阳病头痛，属于表证、热证、实证，以头痛、怕冷、发热、身热、无汗、脉浮紧、烦躁为主要特征，在重感冒、流感患者中非常普遍。
患者除了头痛剧烈之外，发热经常达到39℃以上。但只要属于初起，身上热，不出汗，摸上去干干的，或者出汗不多，脉浮数、浮紧、滑数，没有剧烈咽喉疼痛，都可以用此方。兼有身体肌肉酸痛者，可加苍术10克。
此方我在临床用得很多，方中麻黄必须用到18克，三岁的小孩，可用12克，只要煎煮得法，不但没有副作用，而且往往一剂尽，就热退身凉，患者常常视为奇迹。
本方煎煮法，一概遵照《伤寒论》大青龙汤方后的介绍，不可违背，否则无效。
几年前，尹周安医生告诉我，他经常遇到白血病患者在急性发作时，高烧、头痛、怕冷，无汗，感到棘手。我回答何不用大青龙汤？当时他用了没有效。后来他又请教方志山医生，方医生指出：无效的原因在于没有遵守张仲景的煎服法，改正之后，疗效即非常显著。此事反馈到我这里，对我的教训深刻，深感学用经方，一定要丝丝入扣，不可马虎大意。
太阳病头痛，即使不发热，只要怕冷，身热，不出汗，脉浮紧，烦躁或紧张，仍然可以用大青龙汤。胡希恕、刘渡舟先生的医案中都有类似治疗病例。
案例2
宋某，女，43岁，2011年3月14日就诊。自诉后脑勺部、头部两侧疼痛多年，西医排除颈椎压迫，高血压病，按照神经性头痛治疗两年无效。发作严重时恶心欲呕，全身忽冷忽热。2002年开始发作，近10年中每个月要大发作几次，平时头晕，两太阳穴及后头部隐痛，须按压则舒，月经及白带正常，舌质淡红，薄白苔，脉沉细。现在已经发作两天。
处方：小柴胡汤合桂枝加葛根汤加减。柴胡18克,黄芩15克,半夏10克,生姜10克,大枣10克,党参15克,桂枝10克,白芍30克,葛根50克,川芎10克,天麻10克
二诊：病人头痛显著减轻，药已对症，原方加减做丸剂巩固疗效。
桂枝30克,白芍60克,葛根90克,半夏30克,川芎60克,全蝎60克,天麻30克,白参30克,土鳖30克,白芷60克,蜈蚣50克,细辛15克,黄芩30克,柴胡30克
为蜜丸，每次9克，每天两次。连服两剂药丸，至今半年多再未发作。
按语
本案为少阳、太阳病头痛。从发作时忽冷忽热，恶心欲呕，痛在两侧来看，属于少阳病证候，从后头痛按之则舒，以及脉舌来看，兼见太阳病桂枝加葛根汤证，故将两方合用，再加川芎活血止痛、天麻祛风定晕，一诊即获效。但病程近10年，“久病入络”，故二诊加虫类药搜剔顽邪，防止复发。
2咽喉疼痛
太阳病咽喉疼痛，属于风寒表虚，挟有痰涎者，用半夏散及汤；风寒外束，痰火郁结者，用苦酒汤；属于温病，伴有轻微口渴，舌微红，发热，不恶寒者，用甘草汤或桔梗汤。
少阴咽喉疼痛，古人称作“两感伤寒”，咽痛、声音不出者，可用麻黄附子细辛汤。
案例
王某，男，19岁，2011年6月5日就诊。患者三天前感冒发烧未退，至今体温38℃，汗出不多，咽喉疼痛，咳嗽痰黄，口苦，口微渴，舌红，苔薄黄，脉细滑数。
处方：桔梗10克，甘草10克，麻黄10克，杏仁10克，石膏30克，黄芩10克，浙贝10克。三剂。
二诊：服上方后，发热已退，咳嗽有所减轻，仍然咽喉疼痛，有黄痰。
处方：桔梗15克，甘草10克，枳壳10克，牛膝30克，板蓝根30克，玄参15克，桑皮10克，浙贝10克，黄芩10克，栝楼皮10克。七剂。
二诊：服药后，症状消失。
按语
咽喉疼痛是外感病初起时最常见的症状之一。如果属于风热感冒，可用桔梗甘草汤合麻杏甘石汤透解，我在外感已经消除，而咽喉疼痛不止时，往往以桔梗甘草汤为治疗主方，加板蓝根、玄参、土牛膝清火、解毒、止痛，加枳壳与桔梗一降一升，调节气机。兼咳嗽、吐黄痰，则加桑皮、浙贝、黄芩、瓜蒌皮等清热、化痰、止咳，效果甚好。
桔梗甘草汤、甘草汤、苦酒汤、半夏散及汤，全部见于《伤寒论》少阴篇。《伤寒论》原文311条云：“少阴病二三日，咽痛者，可与甘草汤；不差，桔梗汤。”原文312条云：“咽中伤、生疮、不能语言，声音不出者，用苦酒汤。”原文313条云：“少阴病，咽中痛者，半夏散及汤主之。”汤本求真的《皇汉医学》把桔梗甘草汤、甘草汤、苦酒汤放在少阳篇，而对于把“半夏散及汤”放在少阴篇还是放在太阳篇，则举棋不定。
我认为，这4首经方都应该属于太阳篇的方剂。外感初起，咽喉疼痛是经常见到的症状，属于太阳病热证、实证：风寒挟痰者，用半夏散及汤（半夏、桂枝、甘草）；风热初起，轻者用甘草汤，重者用桔梗甘草汤；郁久而导致疼痛、生疮、不能发声者，用苦酒汤。属于少阴病寒证、实证，可以用麻黄附子细辛汤。虽然，在《伤寒论》原文中没有提到麻黄附子细辛汤可以治疗咽喉疼痛，但古今医家早有许多医案加以验证，古人称之为“两感伤寒”。
然而，我在多次研读《伤寒论》太阳病篇时，始终感到难以理解的是：张仲景对于外感病包括感冒、流感初起的症状，全部都有描述，如头痛、发热、恶寒、身痛、咳嗽、气喘，为什么从来没有提到最常见的“咽喉疼痛”？
太阳病中风用桂枝汤，伤寒用麻黄汤，为什么温病没有处方？辨证论治的创造者，不可能留下这样两个明显的漏洞。
从清代以来，后世许多经方家指出，《伤寒论》并非没有治疗温病初起的处方，麻杏石甘汤、栀子豉汤、葛根芩连汤、黄芩汤，都可以用之治疗温病初起。
当我把伤寒六经辨证重新定位，将太阳病定位为“表证、热证”，少阴病定位为“表证、寒证”时，发现《伤寒论》治疗外感初起、咽喉疼痛的处方，原来隐藏在少阴篇中。特别是半夏散及汤与桔梗汤，分别是治疗外感风寒挟痰和外感风热的两首主方，应该让其回归到太阳病篇。
半夏散及汤证的咽喉疼痛，察知咽喉，应当不红，但痰涎较多；桔梗甘草汤证的咽喉疼痛，察知当偏红偏肿，这是两者的区别。桔梗甘草汤可宣肺利咽，排脓解毒，适合于温病初起的咽喉红肿疼痛，例如著名的银翘散与桑菊饮，都是以桔梗、甘草为基础组方的，故本方也应该看做是《伤寒论》中有关温病治疗的方剂之一。
我在临床上，将此方合麻杏甘石汤、葛根芩连汤、栀子豉汤等治疗风热感冒、咽喉疼痛，证实是有效的。
3肩颈手臂疼痛
肩颈疼痛，属于太阳病表证、热证。表虚者，用桂枝加葛根汤；表实者，用葛根汤。
属于阳明病里证、热证。里实者，可用葛根黄芩黄连汤。
手臂疼痛，麻木无力，《金匮要略》称作“血痹”，属于少阴病表证、寒证、虚证，用黄芪桂枝五物汤。
案例
张某，男，48岁，2007年7月12日就诊。患者颈椎疼痛多年，检查有颈椎骨质增生，压迫神经根，现颈部酸胀疼痛，僵硬，手麻，抬举不便，夜晚尤剧，形寒，怕冷，舌淡苔薄白，脉弦，血压不高。
处方：葛根80克，桂枝10克，白芍15克，炙甘草10克，生姜10克，红枣10克，麻黄10克，白芥子10克，羌活10克，秦艽10克，鹿衔草30克，豨莶草30克，鸡血藤30克。七剂。
二诊：服上方后，症状大为缓解，加鹿角霜、穿山甲、蜂房为丸长服。多年未发作。这三味药有软坚散结、消融骨刺的作用。
按语
葛根制剂是治疗颈椎病的主方，在杂病中表现为寒证的，多用桂枝加葛根汤、葛根汤；表现为热证的，用葛根芩连汤。
西医对于颈椎病的分类，多分为五型：颈型、神经根型、椎动脉型、交感神经型、脊椎型，可以参看本书慢性疼痛一章的肩颈疼痛一节。
无论哪一型，从中医寒热两个角度辨证，以经方葛根制剂加减，疗效均好，但葛根剂量要大，至少用50克。
本案颈椎局部酸胀、僵硬，属于颈型；手麻、抬举不便，神经根受压，属于神经根型，年纪不大，血压不高，适合于用葛根汤温通，原方加羌活、秦艽祛风，白芥子化痰，鸡血藤活血，豨莶草、鹿衔草通络。后3味药加入，治疗手臂麻木特别有效。如果手臂疼痛剧烈，还可以加蜈蚣、全蝎等止痛。倘若颈椎病日久，已经发生器质性改变，则必须在煎剂取得效果后，做成丸剂缓图。本方加鹿角霜、穿山甲、露蜂房，意在软坚散结，消融骨刺，有一定作用。
4 胸痹心痛
胸痹心痛多数属于太阴病，里证、寒证，分轻重虚实辨治。属于上焦阳气不通，阴邪阻滞而“胸背痛”者，用栝楼薤白白酒汤；夹有痰饮上逆，出现不得卧、“心痛彻背”牵引性疼痛者，用栝楼薤白半夏汤。
这是胸痹的两首正治方，理气通阳或理气化痰。属于轻证，出现“心悬痛”，即心中空痛者，用桂枝生姜枳实汤。属于急证，出现“胸痹，缓急”，即阵发性剧痛者，用薏苡附子散。属于重证，出现“心痛彻背，背痛彻心”，即持续性、牵引性剧痛者，用乌头赤石脂丸。属于虚寒者，用理中汤、四逆汤或人参四逆汤。
胸痹心痛一部分属于少阳病，可以根据寒热虚实的情况，使用小柴胡汤、大柴胡汤、柴胡桂枝干姜汤等加减。
案例
甄某，女，35岁，2008年11月就诊。两年前患心肌炎，经常胸闷、心口痛，头晕，易疲劳，口苦，小便黄，大便偏干，月经尚可，舌淡红，苔薄黄，脉弦细滑。
处方：栝楼皮10克，薤白10克，半夏10克，柴胡10克，黄芩10克，枳实10克，虎杖15克，赤芍10克，西洋参10克，麦冬10克，五味子5克，生姜10克，红枣10克。十四剂。
二诊：服上方有效，症状基本消失，嘱其注意休息，有不适时可以继续服用
按语
胸痹心痛多数是冠心病表现的症状，属于寒证、里证，根据虚实，分别用瓜蒌、薤白制剂，干姜、附子、人参制剂予以治疗。前者通阳理气，后者温阳补气，这在临床上已经有了共识。因此，本案选择了另外一类胸痹心痛患者的案例予以介绍。
本案是心肌炎后遗症患者，从胸闷、心口痛、口苦、小便黄、大便偏干的症状来看，属于少阳病大柴胡汤证，故主方选用大柴胡汤，不用大黄改用虎杖，是因为大黄煎煮的要求高，患者不容易掌握，虎杖既有大黄降火通便的功能，又耐煎煮，尚能够活血化瘀。张仲景的两首瓜蒌薤白制剂，必须加酒，才能通阳，合用去酒的瓜蒌薤白半夏汤，是取其宽胸理气的作用，加强大柴胡汤调节气机的效果。
因为患者病程较长，日久必虚，头晕、易疲劳，故加西洋参、麦冬、五味子，即合用生麦散，以照顾虚证的一面。从我的临床经验来看，胸痛心痛属于冠心病患者，多表现为太阴病寒证；心肌炎患者，多表现为少阳病热证、虚实夹杂。