春季 “鼻出血专场” 如约而至，错误止血可能 “无力回天”
鼻出血是耳鼻喉科急诊最为常见的疾病之一，尤其到了冬春季，鼻出血的高峰会如约而至。在诊室经常可以看到刚治疗完鼻出血的孩子，紧跟着就有端着脸盆拿着染血毛巾捂着半个脸进来的中老年人。诊室外整整齐齐坐着的都是捂着鼻子需要治疗的人，这一现象被值班医生们称为“鼻出血专场”。
曾有报道，孩子意外鼻出血，量大止不住，家长使用错误止血方法，让孩子仰着头去医院就诊。结果到了医院，虽然经过医生们的救治，可最终还是无力回天。医生事后解释：本来一个流鼻血是不会致命的，可是孩子一直在保持仰头的姿势，导致血液逆流到孩子的喉咙，孩子是被呛身亡。
鼻出血 常由鼻、鼻窦疾病引起，以及某些影响鼻腔血管状态和凝血机制的全身性疾病所致，是临床常见症状和急症之一。
Little区：由鼻腭动脉、筛前动脉、筛后动脉、上唇动脉和腭大动脉，在鼻中隔前下部的黏膜下交互吻合，形成动脉丛，称为利特尔动脉丛，是临床上鼻出血最常见的部位
1、外伤:
局部血管或粘膜破裂而致。如鼻骨、鼻中隔或鼻窦骨折、鼻窦气压骤变、鼻-鼻窦手术及经鼻插管、挖鼻或用力擤鼻和剧烈喷嚏、鼻腔异物。严重的鼻-鼻窦外伤、前颅窝底或中颅窝底骨折，可引起严重鼻出血，危及生命。
鼻腔异物
2、炎症：
鼻腔、鼻窦非特异性及特异性感染，均可损伤粘膜血管而出血。
常见的出血部位及特点
利特尔区（Little area）:
位于鼻中隔前下部，由鼻腭动脉 筛前动脉 筛后动脉 上唇动脉 腭大动脉组成。多见于儿童、青壮年。
鼻咽静脉丛
位于下鼻道外侧壁近鼻咽处，多见于老年人（高血压)
3、鼻中隔疾病：
鼻中隔偏曲、糜烂、溃疡或穿孔等
鼻中隔穿孔
鼻中隔偏曲：多在凸面，该处粘膜薄、干，致破裂出血
4、肿瘤：
良性肿瘤如鼻腔血管瘤或鼻咽纤维血管瘤，出血一般较剧。恶性肿瘤如鼻-鼻窦癌或鼻咽癌，早期反复少量出血或血涕，晚期可因破坏较大血管致大出血。
鼻中隔毛细血管瘤
鼻咽癌
有时kiesselbach丛的血管变得相当粗，而且由于位置表浅，极易因轻微的创伤而损伤，导致自发性鼻出血的反复性发作
有时出血的部位不易看到，这时可用棉棒拭去little区的血凝块，就可找到出血点
鼻窦镜在查找出血点及涂敷药物点状烧灼时极有价值，这个位于左筛泡前内表面的樱桃红色小血管瘤是反复性严重鼻出血的根源，一旦它被确认，就会很容易地被吸引电凝器清楚
麻烦的反复性鼻出血是先天性出血性毛细血管扩张症的特征，注意图中左侧下甲前端表面的多个毛细血管扩张点
鼻出血相当常见且长为少量，大多数鼻出血来源于鼻中隔前端的little区
动脉压或静脉压增高，出、凝血功能障碍或血管张力改变
1、急性发热性传染病：
流感、出血热、麻疹、疟疾、鼻白喉、伤寒和传染性肝炎等。由于高热患者体温过高及血管神经功能障碍，以致毛细血管破裂出血。
2、心血管疾病：
高血压、动脉硬化和充血性心衰等（老年人多见），高血压，血管硬化和充血性心力衰竭等，均可因一过性动脉压升高而发生鼻出血，并因鼻粘膜血管的回缩力和收缩力减弱，破裂后常不易愈合，而致反复出血不止。
3、血液病：
①凝血机制异常：如血友病、白血病、纤维蛋白形成障碍、异常蛋白血症（如多发性骨髓瘤）、胶原性疾病和大量应用抗凝药物后等。
②血小板质或量的异常：如血小板减少性紫癜、白血病、再生障碍性贫血。
4、营养障碍或维生素缺乏：
维生素C、K、P或钙缺乏，可致毛细血管壁脆性和通透性增加。此外维生素K与凝血酶原形成有关，缺乏时凝血酶原时间延长，易发生鼻出血。
5、肝、肾等慢性疾病和风湿热：
肝功能损害影响凝血酶原和纤维蛋白原合成，致凝血功能障碍。尿毒症易致小血管损伤。风湿热患儿的鼻出血系由高热及鼻粘膜血管脆性增加所致。
6、中毒：
磷、汞、砷、苯等化学物质可破坏造血系统功能，凝血机制紊乱，血管壁易受损伤。长期服用水杨酸类药物可致凝血酶原减少易致鼻出血。
7、遗传性出血性毛细血管扩张症：
易反复发生鼻出血，多数以鼻出血为首发症状，此病为显性遗传性疾病，常有家族性易出血史。
8、 内分泌失调：多见于女性
轻者可仅为涕中带血或回吸血涕，或仅少量从前鼻孔滴；重者则可为一侧或双侧鼻腔血流如注同时经口涌出。
1、鼻腔前部出血：
主要来自鼻中隔前下方的利特尔动脉丛或克氏静脉丛。一般出血量较少，可自止或较容易止血。多见于儿童和青年。
2、鼻腔后部出血：
多来自下鼻道后端的鼻-鼻咽静脉丛，常见于中老年人。常需行后鼻孔填塞。鼻窦内窥镜开展以来，需要后鼻孔填塞的病人大大减少。
3、鼻腔上部出血：
常来自鼻中隔后上部，多为动脉性出血，一般出血较剧，量较多，多数需要采取前鼻孔或前后鼻孔填塞止血。多见于中壮年人，有高血压者较易发生。此部位较隐蔽，临床上不易发现，需仔细、反复查看。吸引器配合鼻窦内窥镜是查找鼻出血部位的最佳方法。
4、鼻腔粘膜弥漫性出血：
此类出血多为鼻粘膜广泛部位的微血管出血。出血量有多有少。多发生在有全身性疾病如肝肾功能严重损害、血液病、急性传染病和中毒等的患者。
确定出血部位估计出血量
500ml 头昏、口渴、面色苍白
500～1000ml 出汗、血压下降、脉速
BP<80mmHg 血容量损失约1/4判断出血原因
采取综合治疗措施。首先是止血，达到止血目的后，再进行病因检查和治疗。一般处理：镇静；半卧位；休克先处理。
流鼻血的错误处理方式
1、仰头易呛血
仰起头来，鼻血是不会往下流了，但会倒流啊。如果倒流到咽喉、食管、气管甚至胃部，刺激到黏膜，很容易引起不适、恶心的感觉，甚至引发呕吐。出血量较大时，还可能堵住呼吸，造成生命危险。
常用止血方法：
1、简易止血法和寻找出血部位：
前鼻镜检查和鼻窦内窥镜检查。临床上最常见是鼻中隔前下方出血，此处一般出血量少，嘱患者用手指捏紧两侧鼻翼（旨在压迫鼻中隔前下部）10～15min，同时用冷水袋或湿毛巾敷前额和后颈，以促使血管收缩减少出血；或用浸以1％麻黄素生理盐水或0.1％肾上腺素的棉片置入鼻腔暂时止血，以便寻找出血部位。
指压患侧鼻翼或紧捏两侧鼻翼止血
指压法
2、烧灼法:
适用于反复小量出血且能找到固定出血点者。如30％～50％硝酸银、30％三氯醋酸烧灼, 射频、微波、激光治疗等。
3、填塞法:
用于出血较剧、弥漫性出血或出血部位不明者。可吸收材料如淀粉海绵、明胶止血海绵或纤维蛋白绵等。不可吸收材料如膨胀海绵、凡士林油纱条、红霉素纱条、碘仿纱条和气囊或水囊等。可分为前鼻孔填塞法和后鼻孔填塞法。
前鼻孔填塞法
后鼻孔填塞法
4、血管结扎法：
对以上方法未能奏效的严重出血者采用此法。中鼻甲下缘平面以下出血者可选择结扎上颌动脉或颈外动脉；中鼻甲下缘平面以上出血者，选择结扎筛前动脉；鼻中隔前部出血者可选择结扎上唇动脉。
5、血管栓塞法：
又称数字减影血管造影,经前后鼻孔填塞仍不能止血的严重鼻出血可采用此法。临床上较少用。
A、其它手术方法：
鼻中隔粘膜划痕
鼻中隔粘骨膜下剥离术
鼻中隔植皮成形术
B、全身治疗:
病因治疗：
镇静
止血剂
维生素
纠正贫血
抗休克等处理
思考题
夜班，凌晨3点，一病人，男性，大约50—60岁，较肥胖，家属搀扶着，手中拿纸捂住鼻部，纸上有血，病人神志清，表情痛苦，呻吟，自述鼻腔正在出血，叫开医生值班室。
以下处理请你按时间顺序标记，1，2，3。不需要者标记0。可做可不做者标记1/0,2/0,3/0。
第一题：30分钟内处理。
第二题：5小时内处理。
第三题：5小时后处理。
1.T,P,R,BP.
2.去病房安排床位
3.请示上级医师
4.通知护士
5.开入院证
6.去治疗室
7.去医生办公室
8.问病史
9.吸氧
10.心电监护
11.请其它科会诊
12.血常规
13.血凝四项
14.九项监测
15.胸透
16.心电图
17.鼻部CT
18.尿常规
19.肝功能等生化
20.输液等口头医嘱
21.签疾病知情同意书
22.写入院病历
23.开医嘱等正规治疗
24.鼻腔填塞止血
25.书写首次病程记录
26.书写交班报告
27.鼻内窥镜检查
28.微波止血
29.心肺听诊等体格检查
30.鼻腔检查等专科检查