经方治疗颈椎病眩晕之临床心得

⊙作者:贾峻,沙明波

⊙编辑:一墨

颈椎病是中老年人群中的常见病和多发病,在中国30岁以上的人群中发病率为10%左右,其中神经根型发病率为58.5%,交感神经和椎动脉型占33.7%,脊髓型占7.8%。随着计算机的普及以及各种久坐的工作较为普遍而发病,导致发病年龄日趋年轻化。颈椎病已经成为一种职业病。在颈椎病中头晕为其中一个主要的症状,可见于椎动脉型颈椎病及交感神经型颈椎病,随着对颈椎病的发病机制认识深入,中药内治逐渐被广大临床医生重视,笔者应用中医药治疗颈椎病引起的眩晕能更有效的缓解临床症状。

目前颈椎病公认学说有颈交感神经刺激学说、椎-基底动脉供血不足学说、体液因子学说以及本体感受器学说等,强调神经调节、微循环、体液平衡在颈椎病发病机制中的不同地位。对于颈椎病的中医药治疗认识,从历代文献研究中,更多强调脏腑辨证论治,多从外感、内伤、瘀阻、亏虚论治,表现为外感邪气、外伤劳损、经络气血不通、痰湿阻络、脏腑气血亏虚,而鲜有从六经论治。而《伤寒论》是方书之祖,药简力专,配伍精当,强调有是证,用是方。应用经方治疗需要重视辨证,其疗效才能达到预期疗效,根据临床所见的颈性眩晕大致可分为半表半里证、水饮内停证、里虚证,但各证根据不同的症状表现所选择的方剂也不相同,包括小柴胡汤、苓桂术甘汤、真武汤、小建中汤、黄芪建中汤、吴茱萸汤等,合理应用经方才能起到化腐朽为神奇的临床疗效。

半表半里证

(小柴胡汤证)

少阳主枢,枢者,枢纽也。主表里内外、气血津液上下之枢纽。少阳枢机不利,则气血津液输布失司,筋脉失于濡养。《灵枢·本脏论》:“筋脉者,所以行气血而营阴阳,濡筋骨而利关节者”。“少阳之为病,口苦,咽干,目眩也”。“伤寒四五日,身热,恶风,颈项强,胁下满,手足温而渴者,小柴胡汤主之”。“伤寒五六日中风,往来寒热,胸胁苦满,嘿嘿不欲饮食,心烦喜呕或胸中烦而不呕,或渴,或心下悸,小便不利或不渴,身有微热或咳者,小柴胡汤主之”。有是证,用是方,“颈项强、目眩”是其辨证要点,同时头晕,头沉,目干,口干,胸胁满闷不舒,恶心欲吐,脉弦是其辅助诊断指标,临床此种颈椎病产生眩晕较为多见,用之效果产生迅速,如能坚持治疗,预后较佳。颈项强直者,加以葛根;营卫不和者,桂枝加葛根汤;营阴不足者,芍药甘草汤;阳气不振者,桂枝甘草汤。半表半里证从调理气机、和解表里论治调整微环境,调节神经功能。

水饮内停证

(苓桂术甘汤证、泽泻汤证、真武汤证)

饮邪为患,饮邪能内困脾胃,上凌心肺,泛溢肌肤。饮为阴邪,困阻清阳,清阳不升则为眩,痰浊一成,阻滞经络,清阳不升,清空之窍失其所养,则见头晕目眩。在临床中,更多重视痰、火、瘀、虚、气的致病因素,而忽略饮邪为眩的独特特点。从饮邪论治颈性眩晕有确切的疗效,也需掌握水饮内停的辨证要点:形体肥胖、心中悸、苔白滑或厚腻、合并心肺肾基础疾病者。主要方剂包括苓桂术甘汤证、泽泻汤证、真武汤证等证。

苓桂术甘汤证:“伤寒若吐,若下后,心下逆满,气上冲胸,起则头眩,脉沉紧者……苓桂术甘汤主之”。此种病型患者多伴有心悸、心慌,体位变化时症状明显;泽泻汤证:“心下有支饮,其人苦冒眩,泽泻汤主之”,泽泻汤所治疗的眩晕病症多伴头部苦于沉重,如物包裹,运动汗出后症状可减;真武汤:对于真武汤症多为水湿泛滥,寒邪明显,《伤寒论》中对于其眩晕症状也有记载“太阳病发汗,汗出不解,其人仍发热,心下悸,头眩,身膶动,阵阵欲辟地,真武汤主之”,“少阴病,二三日不已,至四五日,腹痛,小便不利,四肢沉重疼痛,自下利者,此为有水气,真武汤主之”。此证眩晕主要特点为身体较重,寒象明显,四肢不温,甚者存在畏寒症状,主要由于素体虚寒,或者感受寒邪、水湿泛滥,寒湿之气上冲而引起症状。以上是临床常见的症状,若有水湿证眩晕兼见心腹跳痛或脐下悸动可改用苓桂枣甘汤,《伤寒论》:“发汗后,其人脐下悸者,欲作奔豚,苓桂枣甘汤主之”,若兼见小便不利,口不渴,心悸,予茯苓甘草汤。“伤寒汗出而渴者,五苓散主之,不渴者茯苓甘草汤主之”,“厥而心下悸者,茯苓甘草汤”。

里虚证

(小建中汤证、黄芪建中汤、吴茱萸汤证)

患者平素多伴有少气乏力,及腹痛、腹胀等消化功能不足症,方剂主要为小建中汤及黄芪建中汤。《伤寒论》对于此类病症记载如下:“伤寒阳脉涩,阴脉弦者,法当腹中急痛,先予小建中汤,不差者予小柴胡汤”。“伤寒二三日,心中悸而烦者,小柴胡汤主之”。“虚劳里急,悸,衄,腹中痛,梦失精,四肢酸痛,手足烦热,咽喉干燥者,小建中汤主之”。“虚劳里急诸不足,黄芪建中汤主之”。此方主要治疗颈椎病伴有中气不足,气血亏虚证的患者,可见眩晕、心悸、腹痛、面色胱白、乏力等临床表现。临床上应用时要注意气血的调护,如表虚怕冷、恶风、少气症状明显者选择应用黄芪建中汤。里寒明显的患者多伴有恶心、呕吐、头痛症状,发作时较剧烈,不能饮食,“食谷欲呕,属阳明,吴茱萸汤主之,得汤反剧者属上焦”。“少阴病,头痛,手足厥逆,烦躁欲死者,吴茱萸汤主之”。此方适用于里寒症明显,病情时有吐涎沫者。

里虚证多见于中老年颈椎病患者,多伴关节退行性病变和心脑功能减退,椎基底动脉供血不足所致眩晕。以脾肾二脏为特点,脾不足,以小建中汤和黄芪建中汤为特点;肾不足,寒从中生,从真武汤和吴茱萸汤论治。

典型病例

患者某,女,41岁,于2015年6月5日主因眩晕、恶心、视物旋转5d入院治疗,患者1周前因胆结石于南开医院行手术治疗,手术顺利完成,安返病房,5d前晨起突然出现眩晕、恶心、视物旋转,体位变化时症状明显,查颅脑MR:未见明显异常,查颈椎MR:C3/4,C4/5间盘突出,考虑患者为颈椎病引起的眩晕,予改善脑供血药物尼莫地平输液治疗,口服氟桂利嗪胶囊治疗后症状略好转,但仍反复发作,后为求进一步系统治疗,就诊于我科病房,入院症见:眩晕、恶心、时有视物旋转,偶有少量呕吐,呕吐物为清水样胃内容物,体位变化时症状明显,四肢活动尚可,无其他不适,舌淡,苔薄白,脉弱。

根据患者舌苔脉象症状、体征检查以及既往病史初步诊断为颈椎病,中医辨证诊断为眩晕,中医证候:虚寒、水饮上冲引起的眩晕,治以温经散寒、平冲降逆,方剂选用吴茱萸汤合用苓桂术甘汤治疗。吴茱萸5g,党参15g,生姜18g,大枣4枚,茯苓20g,桂枝15g,白术10g,甘草10g。经治疗5剂汤药症状大减,效不更方,继用前方,遂予7剂痊愈。

结语

应用经方治疗颈椎病眩晕效果好,见效快,但首先是辨证准确,只有准确的辨证才是临床发挥疗效的基础与保障,临床上应用经方辨证论治多采用六经八纲辨证,在辨证准确的基础上然后确定所属方证,潜方用药方能得到较好的临床疗效。颈椎病眩晕多为半表半里证、水饮内停证及里虚证,半表半里证为小柴胡汤的加减,水饮内停证为苓桂术甘汤、真武汤、泽泻汤等症,里虚证为小建中汤、黄芪建中汤、吴茱萸汤等症,运用经方诊断和治疗颈椎病眩晕,大体上是围绕上述内容和方药,用经方必须明确有关方药的组成,功效和整个方的主攻方向和兼治及各个症状产生的原因,对患者的病症有个比较明确的诊断,病机清楚,然后才能选方用药。另外就是有些方药用量比例要了解,尊重原方配伍比例方可事半功倍。

参考文献:略。

[本文来源:《中华中医药杂志》2017年1月第32卷第1期。由中医传承辅助平台(TCMISS2014)编校发表,文章仅代表作者个人观点]

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