《最好的告别》：善终的智慧
善终不是好死，而是好好活到终点。
引子：长寿的另一面
在10万年历史中，除了过去几百年，人类大多数时候的寿命都不到30岁。以罗马帝国为例，研究揭示，帝国臣民的平均寿命仅28岁。
现在，世界上多数地方人们的平均寿命已经超过了80岁。人类成为自然界中，为数不多的儿女已经成年却仍然健在的高级物种。如今，三代同居，十分常见。哪怕四世同堂，似乎也不鲜见。全然不是孔子所说的那样，人生七十古来稀。
现代科技深刻地影响了人类的生命进程。一方面，农业科技让食物日益丰沛，信息与工业科技则大幅度减轻了劳动强度。另一方面，现代医学把衰老和垂死变成可干预的科目，融入医疗专业人士“永不言弃”的技术追求。
于是，长寿成为衡量现代文明发展水准的重要尺度之一。
然而，生命却依然还是一条单行线。一旦出生，无可避免的，它的最后一课必定是衰老与死亡。
在传统社会，家有一老，如有一宝。一方面，老人的智慧与经验，使其成为文化与知识传承的天然载体。另一方面，子女聚居也为抚养老人提供了天然的便利。
那个时候，老人大多得以按照自己的意愿生活。直至临终，家人都在身边陪伴。
随着时代的演进，新的问题涌现了。首先，老龄化与少子化改变了人口结构，让单位年轻人的老龄人口负担变得前所未有之重。以中国为例，从绝对数量来看，现在已经成为地球上第一个老年人超过1亿的国家。
其次，信息与传播技术的发达，老年人不再独有对知识和智慧的掌握。随着高龄稀缺价值的弱化，老人的传统地位动摇了。
再次，便利的交通与开放的世界，为年轻人提供了前所未有的迁徙机会。在异乡乃至异国，求学、工作、成家，变得司空见惯。而他们的父母，却很可能选择与子女分居两地。结果就是，父母和子女，都把彼此的适度分离，视为一种应得的自由。
老龄化、人口迁徙和互联网，已经深刻地改变了年轻人和老年人之间的关系。
而历史发展轨迹清晰地表明：一旦拥有告别传统生活方式的足够资源与机会，人们就会义无反顾地拥抱新生活。
这一切，看起来都那么理所应当，运转完美。直到某一刻，父母的步履不再那么平稳，记忆开始衰退，甚至失能、失智……
当独立自助的生活，变得不再能够维持，我们该怎么办？
在此之前，让我们先来看看，什么是衰老。
衰老是一系列功能的缺失
生命老化的故事就是身体器官陆续走向衰竭的故事。
伴随年龄的增长，身体的外观开始出现变化。由于色素细胞的枯竭，我们的头发开始发白。到50岁的时候，一般人会有约一半的头发变白。
我们的皮肤开始出现寿斑。原因是肌肤细胞内部，清洁废物的机制慢慢失效，残渣聚集为胶黏的、棕黄的色素凝块（脂褐质）。随着脂褐质在汗腺中累积，汗腺逐渐失灵，因此，老年人容易发生中风和热衰竭（中暑）。
眼睛中的晶状体，虽然构成它的晶体蛋白极其耐久，但是它的化学成分会发生改变。随着时间的推移，弹性也会降低。40岁之后，老花眼（远视）开始出现。这个过程还使得晶体逐渐发黄，即便没有白内障，一个60岁健康人的视网膜接收到的光线也只是一个20岁年轻人的1/3。
身体中最坚硬的部分，就是白色的牙釉质。随着年龄渐长，它们也会磨损，隐约显露出下面柔软的、黑色的层次（蛀牙）。
关节炎、震颤或轻微中风都会使得刷牙和用牙线洁牙变得困难，而且，由于神经的敏感性随着年龄增长而下降，人们可能很晚才意识到牙齿孔洞和牙龈问题。
在美国，人们在60岁的时候，一般已失去了1/3的牙齿。85岁以后，大约有40%的人已经一颗牙齿都没有了。因而，通过检测牙齿就可以大致测定出人的年龄，误差不超过5岁。
同样的事情，也发生在骨头身上。随着生命的老化，钙好像从骨骼中渗漏出来，进入了组织。从50岁开始，骨头以每年约1%的速度丢失骨密度。在X光的照射下，骨头开始呈现半透明的状态。
在骨头和牙齿软化的同时，身体的其他部分却变硬了。血管、关节、心脏瓣膜甚至肺，由于吸取了大量的钙沉积物，从而变得坚硬。在显微镜下，血管和软组织中的钙与骨头中的钙是一模一样的。手术的时候，医生的手指都能感觉到老年人主动脉和其他主血管已变硬并缺乏弹性。
为了使同样数量的血液流经变窄、变硬的血管，心脏只得产生更大的压力。结果，一多半的人到了65岁时形成了高血压。由于必须顶着压力输送血液，心脏壁增厚，对运行需要的反应能力减弱。因此，从30岁开始，心脏的泵血峰值稳步下降。
心脏壁在增厚，而别的部位的肌肉却变薄了。40岁左右，肌肉的质量和力量开始走下坡路。到80岁时，我们丢失了25%~50%的肌肉。
以手部为例，仔细观察老年人的手掌以及拇指根部，会发现肌肉组织不是凸出的，而是平坦的。手有29个关节，每一个关节都容易因骨性关节炎而受到破坏，病人会感觉关节周围肿胀，手腕的活动范围减少，抓握能力减弱，并容易疼痛。
手部还有48条有名称的神经分支。手指皮肤感觉器官的退化会导致触觉失灵；运动神经元的丧失会导致灵活性下降，书写能力也会退化；加之手的速度和振动感会衰退，这都使得老年人使用标准手机越来越困难（所以，需要老人手机）。
虽然通过调整饮食和运动等方法可以延缓，但还是无法终止衰老。不可避免的，我们的功能性肺活量会降低，肠道运行速度会减缓，腺体会逐渐停止发挥作用，连大脑也会萎缩。
30岁的时候，大脑是一个1400克的器官，颅骨刚好容纳得下；到70岁的时候，由于大脑灰质的丢失，头颅差不多空出了2.5厘米的空间。这就使得老年人在头部受到撞击后，会很容易发生颅内出血——实际上，大脑在他们的颅内晃动。
大脑最先萎缩的部分一般是额叶（掌管判断和计划）和海马体（组织记忆的场所）。于是，记忆力和收集、衡量各种想法（即多任务处理）的能力在中年时期达到顶峰，然后就逐渐下降。
大脑的处理速度早在40岁之前就开始降低，因而数学家和物理学家通常在年轻时取得最大的成就。到了85岁，工作记忆力和判断力受到严重损伤，40%的人都患有教科书所定义的老年失智（痴呆症）。
就这样，我们的身体在经年累月的代谢废物累积、氧自由基损伤、随机的基因突变以及其他各种问题的影响下，逐渐地、不停息的老化。
死亡是无常与医疗的博弈
16世纪晚期，法国思想家与作家蒙田曾经写道：
“死于老年是少见、异常、奇异的死法，远不如其他死法来得自然。”
与我们的先祖不同，现代人的寿命，似乎远远超出自然的设定。这使得，当我们研究衰老时，试图理解的并不完全是自然的过程。
长寿意味着老年期的延长。
而衰老之所以呈现为一个长期的过程，与生命体的高度复杂性密切相关。简单的设备一般不老化。它们可靠地运行，直到某个关键部件出了问题之后，整个设备瞬间报废。而复杂系统在多重冗余与备份的支持下，尽管有数千个潜在易坏的部件存在，却不会一下子就停摆，通常以代偿的方式继续运行。
这个过程，直至代偿系统耗尽，才会走向崩溃。
现代医疗的介入，相当于进一步完善了可供人体选用的备份系统，从而有效推迟了死亡的到来。
现代医疗改变了生命的轨迹
在我们体内的最后一个备用系统失灵之前，医学护理可以决定这条道路是猛然下降，还是舒展平缓地下降，使得我们可以更长久地保持至关重要的生活能力。
临床医学和公共卫生的发展带给人类难以置信的恩惠，生命衰亡的过程从断崖式下跌转变成一条长长的、缓缓的曲线。与此同时，也让我们生命中需要帮助的时段大大延长。
尽管如此，经年累月的医疗补丁，还是敌不过身体系统累积的摧毁力量。
最终，我们停止了运转。
在老去的过程中，我们会经历什么
老年生活的三个阶段
随着寿命的延长，老年生活在一生中的占比，越来越高。
这也就意味着，提前做好准备，让老年生活尽可能过得体面，变得越来越有意义。
在美国，健康专业人员有一个系统的标准来评估一个人的身体功能。
- 如果在没有他人帮助的情况下不能如厕、进食、穿衣、洗浴、整容、下床、离开座椅、行走（所谓“八大日常生活活动”），那么，说明你缺少基本的生活自理能力。
- 如果不能自行购物、做饭、清理房间、洗衣服、服药、打电话、独自旅行、处理财务（所谓“八大日常生活独立活动”），那么，你就缺少安全地独自生活的能力。
按照这个标准，老年生活大致可以分为三个阶段：
- 独立生活阶段：老人具备安全地独自生活的能力；
- 适度照顾阶段：老人具备基本的生活自理能力，但需要适度的生活帮助；
- 全面照顾阶段：老人不具备基本的生活自理能力，需要全面的生活照顾。
实际上，在独立生活阶段，甚至适度照顾阶段，普通的家庭完全应对的来。真正的考验在于全面照顾阶段。
阶段转换的蛛丝马迹
俗话说，人老脚先老。作者的同事，首席老年医学专家于尔根·布鲁道，在每次出诊的时候，都会花上大量时间检查病人的脚。
曾有一位打着蝴蝶领结的老先生来看病，看上去衣冠楚楚，直到他的脚暴露了问题：由于他无法弯腰够到脚，他的脚已经几个月没洗过了，这代表着疏忽和真正的危险。
在美国，每年有35万人因为跌倒导致髋关节骨折。其中40%的人最终进了疗养院，20%的人再也不能行走。导致跌倒的三大主要危险因素是平衡能力差、服用超过4种处方药和肌肉乏力。没有这些风险因素的老年人一年有12%的机会跌倒，三个风险因素都占齐的老年人几乎100%会跌倒。
在书中，作者强调：跌跤，是无法阻止的麻烦的前奏。
老年生活的可能去处
进入全面照顾阶段，首先要考虑的选择是：居家养老，还是去养老机构。
这其中，时间、精力和金钱的权衡，真实地摆在每一个家庭面前。在书中，作者详细地描述了88岁的桑德斯搬到女儿谢莉家中之后，三年的共同生活大家所面临的种种困境，让人动容。最终，谢莉泪眼婆娑地告诉桑德斯，她提供不了他需要的照顾——情感上和经济上她都提供不了。
除了完全依赖子女，在美国还有多种替代方式可供选择：
- 辅助生活：老人居家，由机构提高照顾服务；被视为介于独立生活和疗养院之间的中转站。
- 疗养院：起初是为了解决高龄老人长期占据医院病床的问题而创办，机构的官方目标是护理，管理严格、刻板，在很大程度上是跟社会隔绝的地方。像个医院，而不像家。
- 合作养老：每栋房屋有10人左右共同居住，提供饭菜、家政和护理服务，彼此把对方当朋友看待，生活上互帮互助。
- 退休社区：包括独立生活区、辅助生活区和疗养区。拥有诸如餐厅、厨房和活动室等在内的共同生活区，既像个家一样，开放的设计又能满足居民的社交需求。
美国养老机构的多元化，也可能为中国正在到来的老龄化，提供了一些参考。
老人需要的不仅是安全
从理念来讲，养老机构存在的意义在于，帮助老人在医学知识和身体局限允许的范围内，过尽可能体面的生活。
然而，现实的复杂性是：绝大多数的养老机构，设立的出发点不是为了老人，而是他们的子女。这常常成为老人反对机构养老的核心原因。
让我们换位思考一下：
当我们年老、体弱、不能照顾自己的时候，是什么使生活值得过下去？
换句话说，除了基本的生存和安全需求之外，我们还想要什么？
大概就是人老心不老所带来的，在善意的保护和自立的尊严之间，找到适当的平衡吧。
在书中，作者给出了另外一个感人至深的例子：
1991年，纽约州北部小镇的大通纪念疗养院，迎来了新任医疗主任，比尔·托马斯。
这位哈佛医学院的高材生，入职后不久就发现了疗养院的三大瘟疫：厌倦感、孤独感和无助感。为此，他决定发起一场革命，引入两条狗、4只猫和100只鸟，为绝望的疗养院引入生机与活力。
医院的工作人员，从起初的不理解，到逐渐开始认同，让大通充满活力是每个人的任务。
因为体现在居民身上的效果很快就彰显出来：居民们苏醒了，活过来了，人们的眼里有了光亮。
这之后，房间里的人工植物，换成了鲜花。员工的子女会在放学后过来玩，家人和朋友在疗养院的后院花园散步。
曾经用来运送抑制精神障碍药物盐酸氯丙嗪的药品车，被用来分发宠物的奶骨饼干。
随之而来的是，大通疗养院居民需要的处方数量下降了一半。总的药品开销只是对照机构的38%，死亡率下降了15%。
托马斯总结道：针对厌倦感，生物会体现出自发性；针对孤独感，生物能提供陪伴；针对无助感，生物会提供照顾其他生命的机会。
这个故事让我们看到，帮助老人更好的活着，是完全可能的。
所需要做的就是，用生命的活力，来滋养衰老的心灵。
大限来临需要临终关怀
无论怎样努力的活着，最终死亡还是不期而至。这个时候，最艰难的选择摆在了大家面前：
什么时候要努力医治，什么时候该放弃治疗？
在美国，25%的医疗保险费用花在5%生命处于最后一年的病人身上，其中的大部分用在了最后几个月没有任何明显作用的治疗上。
不仅如此，2008年，美国全国抗癌协会发表的研究表明，接受过度治疗的末期患者，其生命最后一周的质量比不接受这些干预措施的病人差很多。而且，在去世之后6周，他们的照料者患严重抑郁的可能性大了三倍。
对大多数人来说，因为不治之症而在监护室度过生命的最后日子，完全是一种错误。
除了单纯地延长生命之外，重病患者还有其他的优先考虑事项。主要关切包括避免痛苦、加强与家人和朋友的联系、意识清醒、不成为他人的负担，以及实现其生命具有完整性的感觉。
生命分水岭的存在，使得善终护理登场了。
标准医疗和善终护理的区别并不是治疗和无所作为的区别，而是优先顺序的不同。
- 标准治疗的理念是：为了有机会获得未来时间，现在，我们要牺牲你的生存质量。
- 而善终服务，帮助致命疾病患者在当下享有可能的最充分的生活。
从某种意义上说，善终护理提供的舒缓治疗和心理慰藉，成为帮助老人平缓走向死亡的新范式。
与之相对的是，传统文化中拒绝接受生命周期的限定性，以及衰老与死亡的不可避免性，使得末期病人和老人更多的成为无效治疗和精神照顾缺失的牺牲品。
如何为老去做好准备
生活中，可能很多人由于年纪尚小，又或者正值盛年，而不愿意花费精力思考这种可能性。结果，事到临头之时，大多数人都没有为之做好准备。
心理的转变
记得有人曾经总结过，幸福的晚年，需要四老：老窝、老本、老伴、老友。
在马斯洛看来，人生的动力并不是恒定的，而是随着时间而变化。
在人生的上半场，人们追求成长和自我实现的人生。成长要求向外开放。我们寻求新的经验、更广泛的社会联系，以及在世界留下足迹的方式。
在人生的下半场，人们的优先需求显著改变。大多数人削减了追求成就和社会关系的时间及努力，他们缩小了活动范围。
年龄大了以后，人们交往的人减少，交往对象主要是家人和老朋友。他们把注意力放在存在上，而不是放在做事上；关注当下，而不是未来。
理解这个变化是理解老年的基础。
与此同时，老人比年轻时更少焦虑、压抑和愤怒，快乐程度提高。在情绪方面，生活体验变得更令人满意、更加稳定了，即便年老缩小了他们的生活范围。
年级的增长，让我们从在意实现、拥有和得到转而懂得欣赏日常生活的愉快和亲密关系。
在时间的历程中，年纪让我们实现了平静和智慧的增长。
坦然的面对
书中提到了一个有趣的案例：
几年前，明尼苏达大学的研究者们，找到了568位70岁以上的独居老人。他们都有慢性健康问题、新生疾病，以及认知上的变化，因此是失能的高危人群。
征得同意后，研究者随机安排一半的人看老年病医生和护士，其他人则看他们平常的医生，这些医生知晓他们的高危状态。
18个月内，两组各有10%的病人离世。但是，看老年病医疗组的病人失能概率降低了1/4，患抑郁症的概率降低了50%，需要家庭保健服务的概率下降了40%。
实际上，老年病学医疗组只是会简化药物，保证关节炎得到控制，确保脚指甲得到修剪，三餐都能吃好。他们会注意令人烦恼的孤独迹象，让社工检查病人的家是否安全。但是，他们并不做任何复杂的检查和治疗。
我觉得这其中，可能起作用的是：承认“年纪大了”，会减少内心与衰老的对抗。对生命顺从，才能活得更加自然。
艰难抉择，共同面对
现代医学的进步带来两场革命：我们在经历生命轨迹转换的同时，也正在经历如何认识这一过程的文化转换。
现代的医患关系，有三种类型：
- 家长型：医生作为医学权威决定一切，确保病人接受医生认为对他来说最好的治疗。
- 资讯型：同家长型关系正好相反，医生告诉患者事实和数据，其他一切随患者来裁决。这是一种零售型关系。医生是技术专家，病人是消费者。
- 解释型：在这种关系中，医生的角色是帮助病人确定他们想要什么。这是一种医生和病人共同做决策的模式。
当病人及家属面对陌生的重大疾病时，他们寻求的首先是信息背后的意义，而不是信息本身。
作者通过自己父亲的治疗之路，详细说明了如何与医生一起共同决策。
- 首先，在医生中选择可以信任的那位，他能够站在病人的立场上提供咨询与顾问。
- 其次，帮助病人明确优先事项，比如能不能接受身体完全瘫痪、全靠别人照顾的生活；又或者能够吃巧克力冰激凌、看电视足球转播，那我就愿意活着。
- 再次，综合治疗的利弊与概率，权衡治疗的方式与时机。是马上进行手术，还是等到肿瘤长大到影响行动。是保守治疗，还是冒风险动手术。
通过询问（你想知道什么）、告诉（你答案）、询问（你对回答的理解）的方式，作者的父亲在医生的帮助下做出了自己的判断和选择。
我觉得在这个过程中，理性地分析固然重要，核心还是在于病人能否对个人生命的有限性，有着充分的理解和接纳。
另一点，需要注意的是：在生命的末期，病人常常心灰意冷，甚至在死亡的阴影下，惶惶而不可终日。实际上，很多肿瘤患者，是被自己吓死的。
这个时候，家人的爱心与温暖，帮助病人重建信心，成为生存期长短的关键。
正所谓：放下，而不放弃。信心建立之后，下一步关注的重点，就是活好当下的每一天。
这样，就完全有可能，大家共同创造出生命的奇迹。
后记：最好的礼物
这本书的主题，我曾在几年之前，完整地经历过。
2014年，在工作满七年之后，我迎来了新一轮的事业上升期。
这一年中，女儿出生了，全家人沉浸在迎接新生命到来的喜悦之中。
我的母亲，感到她大展拳脚的时候到了。作为前期工作的一部分，她打算做个体检，看看身子骨算不算硬朗，好为接下来的忙碌做准备。
不曾想，这次体检竟然为母亲的生命，拉响了警报。
复查之后，该领域我国最有经验的医生之一，做出了判断：
还有三到六个月，手术已无意义。好好照顾吧。
一瞬间，事业与家庭，仿佛来到了十字路口。这其中的价值判断与艰难取舍，时时淬炼着全家人的内心。
母亲是位居士，离开中山医院，我们陪她来到不远处的玉佛寺。
虽然声名远播，这却是我第一次踏入寺门。瞻仰过玉佛，我们来到后院。回廊上，浅浮雕的石刻，记述着佛陀的故事。
时值正午，阳光透过罗汉松的枝叶，洒落在斑驳的地面上。环顾四周，一面供奉着代表智慧的文殊菩萨，另一面供奉着代表勇气的地藏菩萨。刹那间，一个念头浮了上来：
面对无常，有时候勇气比智慧更重要。
仿佛受到了鼓舞。那时，便暗下决心：
不论长短，无论顺利还是艰难，都将陪伴母亲走完这最后一程，还生命以圆满。
……
2018年清明，母亲安详地走了，全家人悉心陪伴了三年又七月。直到去世前一个多月，母亲的生活质量都很不错。在外人面前，完全看不出生命即将终结的迹象。
这期间，母亲坚持早锻炼，日常还能帮我照顾女儿。2017年夏天，我们还一起去了五台山，了却了母亲的一桩心愿。后来，一位亲眼见过的老中医说道：
我无法想象你母亲还能坐在这里。你们家用爱心，创造了生命的奇迹。
转眼，与母亲一别已是三年，思念的泪水仍在眼眶中打转。
***
2014年底，一位朋友在看望母亲的时候，曾对我们说：困难即礼物。
初听之下，未尽其义。
当一路走来，才渐渐领会。时至今日，愈发显得清晰：
在年轻的时候，能有机缘近距离感受生死，是母亲送给我们的最好礼物。
这份礼物的珍贵之处在于，母亲以亲身的示范，补足了我们所欠缺的生命教育：
生命的圆满，不仅是出生的愉悦，还有死亡的坦然。
谨以此文，忆念家母。
并借此机会感谢，所有在母亲病重与临终期间，给与我们大力支持与各种帮助的亲人、朋友和各界爱心人士。
是您们，共同还生命以庄严，谢谢大家！感恩！