【朱莘农：“夹阴伤寒证”十一辨】2
古话谓先识病而后知治。欲识体质之虚实，寒热之真假，阴阳之孰盛孰衰，病所之在表在里，则辨证足矣。以下内容介绍夹阴伤寒的诊断与辨证法。
夹阴伤寒证的舌苔，至寒从热化时期，类似湿温证伏邪证夹积化燥之苔。因其同属蕴热内蒸，气不化达。
彼证是属于积滞内阻，表里气窒者，则可一下而气通表达；此证则由于寒凝气弱，气化失司，浊邪凝泣，津不上承，胃气无蒸变之能，舌苔自少变化，而有干燥或浊腻之假苔，切不可为此种舌苔所蒙，而误下误清，以伤阳气。
在诊断时参合各症，确定无差，则苔虽厚而龙牡不嫌其涩，苔虽干而桂附不嫌其温。下元固而气化津回，陈苔自去，新苔自布。
盖阅苔时当审慎周详，见厚苔，则须想到可能是前一时期之宿苔也。又有一种舌红无苔而干者，在此证亦属气弱不能化津，津不生则无露以溉于上而承于舌。
笔者曾用咸寒育阴救下之品，加于辛温扶阳剂中，而收到津回舌润之效（若属上热过重之证，桂附可不入煎剂，另研细末为丸吞服，飞渡上焦）。
此证在热度高时，脉搏亦见弦滑而数，有如实证之脉；但重按总是软弱，尺部总是浮露而搏指，或者小弱而无力。
在病初起时，虽有热而其脉都细弱，或软大。所以能诊到初期脉象，就易于辨识后期之假脉，否则每为所惑。
此证初起，面色都灰滞惨淡，如未盥洗之状；后期则油垢浮亮，精微色现，如演戏员扮脸上油者然；以后面额泛红，鼻翼生垢，发际湿渍，则阴盛格阳之局，星星之火，有燎原窜发之势矣。
情态方面，初起都懒于言动，沉闷失望，蜷卧音低，一派阴静之状。以后则随发热程度，而变为躁扰不安，见人则怕烦，无人则自烦，询之则苦难名言，不屑与语。
若至气短声促，反复难安，掀被坦胸，闻声即现晕脱，合目如凌空中，则元海无根，精气神三者，伤残涣散极矣。
此证初期得汗，总以温汗透及足底为最佳。汗后脉静身凉，神定志得，即为愈期。在病人得汗后，询其汗出得舒适与否，可为此证已愈未愈，及体质是实是虚之辨。
病人汗后自言体适神欢，一无所累者，则此汗确是好汗。若尚有余热，不妨再可微汗。
若汗后自觉周身不舒快，并自言不欲出汗，或汗后毛悚冷感，或汗后转侧不安，则此汗即非好汗，非惟不可再汗，更须敛其汗也。
此证小便，毎多不爽，而小腹部自觉有急滞欲溺之意，有难以把小便送出之苦。
初起热不重时，用五苓散以宣膀胱气化。倘以后热蓄下焦，尿黄难出，则须用东垣滋肾丸，滋阴导火，以推动肾经气化作用。或用琥珀、肉桂、川黄柏，加麝香少许，研末糊丸吞服，以利窍行瘀，宣气通尿。
总之此证之小便不利，当思阳虚气不宣化是一层，阴虚津液内竭亦是一层，切不可徒事渗利，伤气伤津。若小便窒而阴茎缩，肾气肾阴皆竭，苟非津气来复，则小便始终难通也。
此证最怕便溏泄泻，中土失运，难以载行药力。
经曰：精不足者，补之以味。精气之来复，药物之补充，全赖脾胃健运为主。故此证当以保护中气为第一，而尤须病者肠胃无积滞阻夹为顺。
但病至后期，由于湿热郁蒸，肠胃每多垢滞，变生旁流及泄利；或因脾胃气弱，不能推动而热结，或不能固摄而下漏，当辨其虚实而施治。即使确有积垢，亦当慎下。在万不得已之时，唯附子泻心汤法，庶不失温下之旨。
方中大黄宜再三考虑，切勿乱投，以免阳气随伤。笔者曾遇一例，前医用大柴胡汤而致大便泄利，余用桂、附、龙、牡、知、柏、夏、陈等而宿垢竟下，足见药证相投，方能奏效。
此证初起，并不口渴，或虽渴而漱水不欲咽，迨热势渐重，则渴而喜热饮，且饮下胸痞作饱、嗳噫。
水饮不易下趋，小便之量总少，此乃由于气弱不司输化，通调之职不灵。治之之法，张聿青流气化水之法，可以参用。切须记住此渴乃是假渴，而注意化气承津之治，若恣用甘寒，则鲜有不僨事者。
笔者曾见一例，因多服甘寒药致小便全无，腹隆起如烂西瓜，按之声咚咚然，而口渴始终索饮不已。
又笔者十余年前，自患下寒腹痛，起于午夜，口渴恣饮，饮不解渴。自觉所饮只堆积中脘而不下行，饮多胸脘撑满，则倾吐而出。无奈则以水漱之，后服大剂温阳化气之药，外以葱麸热熨腹部，俟腹中聚痛既散，小便畅行，其渴始解。可见此证口渴，确非里燥真渴，实由气不化津也。
至若末期，则邪火焚如，煎熬就涸，又当别论。但以大队咸寒育阴之品救之，亦间有可生者。
此证因其中下气虚，摄纳无权，冲逆之气不平，故多嗳噫不舒，甚或易见呃忒。
笔者曾遇一例呃忒不止证，在无意之间，按住病人当脐跳动之动脉，呃忒竟停。因反复数次，以做试验，竟能随按随停，不按即呃，其效如响斯应。
足见此证之呃忒，非寻常寒呃可比，而是由于冲气逆上，戕贼中气所致，治法惟平冲镇逆、柔肝安中为最合。其一般苦泄辛开，辛香耗气之法，当慎用之，恐耗散其气也。
腹诊是此证最紧要之诊察。盖此病之特征，在腰腹部表现最著。
病人腰部必酸重痛楚，身重艰于转侧，如肾着证之腹重如带五千钱。其腹部都板窒不舒，小腹部感觉弦急，病人喜侧卧蜷卧，以松缓腹部板急之苦。
再有腹痛一层，尤须详辨。初起腹痛，团结当脐，若有聚结，若有冷痛。此时热尚不甚，寒凝于下，气窒不化，细辛、附子、桂枝加桂，治之甚效（当参合苔脉症状）。
若至痛延满腹，板窒而拒按，脐上跳动（此时最易误下），则已呈痛甚伤气，气伤将散之势。即当加用龙牡，以防气散。
若至腹部板硬而痛，脐跳甚急，直至于脘，则精血渐亏，冲脉受伤，诸气逆上，阴火上干。此时急宜坚阴滋肾，潜阳平冲，救逆导火。医者如临大敌，全赖运筹得当，最为吃紧关头。若至脐腹板硬而觉膨，痛不可按，则失之晚矣。
笔者曾见一病人，在垂绝时神识清朗，而余手刚着其腰，尚未用按，即呼痛不已。余当时不解何故，后与吾师讨论，云此乃气散之绝候。
脐诊亦此证紧要之诊断，于腹诊中已附带论及。用再提出专论者，因此事不为吾道注意，且有不赞成此种诊法，认为当脐本有动脉，不足为诊断之助。
殊不知《内经》明言：“冲脉起于气街，挟脐而行。至胸中而散”。又云“冲脉为病，逆气里急……冲脉起于关元，随腹直上。寒气客则脉不通，脉不通则气因之，故喘动应手矣。”
仲景特传脐筑症，谓脐筑湫痛，命将难痊。王海藏曰：脐下筑者，肾气动也。沈金鳌曰：肾间动气，下出丹田，为人身之根本。敝族颖甫先伯释此证日：阳气浮于上则自烦发热，浮阳吸肾邪上僭则当脐跳动。此阴寒上逆，冲气上冒之证。可称写实之作。
统观昔贤发明，可知当脐之触诊法，确有独到之处，而于此证尤不可忽。兹就鄙见所及，再备论之。
当脐方寸之地，诊法必须细致。凡脐上脐下，脐表脐里（即浮部深部），跳动之粗细缓急，部位之深藏浮露，皆当注意。凡跳在脐下，其势缓，其动细，其位深者病轻。跳及脐上，其势急，其动粗，其位浮者病较重。跳及脐上，势冲至，皖，如新张之弓弦者，病益甚。苟于临证时验之，诚有不少帮助也。
此证多下肢不温。
以其下元虚而卫气不及肢末，故在初起时，即为病人自觉症状。足冷之程度，亦可诊断病情之轻重。
有病人自觉清冷者；有冷仅及小腿者；有冷过膝盖者；有虽冷而久按觉热者；有冰冷彻骨者。大凡上热愈炽，则下冷愈甚，此所谓格阳于上也。若作热深厥深论治，则适成虚实之反。
紧要时可用姜、葱、艾、附、桂、椒等捣烂，涂涌泉穴及足根，以帮助回阳，可补内服药之不及。
本文选摘自《朱莘农医案》，陈正平、龚伟、花海兵著，第二军医大学出版社出版，2010.4。