【临床医案：通窍活血汤验案】

久病耳鸣中医认为“久病在血”，“久病多瘀”，瘀阻耳窍，气血流行不畅，耳窍失养所致。现代研究认为某些类型耳鸣、耳聋与耳部微循环障碍有关。对耳鸣、耳聋患者的甲襞微循环测试，多数存在着不同程度的微循环障碍，主要表现在襻周状态和血液流态上。其中，中医辨证瘀血型患者的微循环改变较为明显。该类患者部分是由于耳部血管遭受到刺激后，造成微血管痉挛，血流受阻所致，通窍活血汤顾名思义是以通窍，主要是以头面七窍为主的活血散瘀为主的方剂，王清任在书中也是这样列举治疗主症的，我临床上凡是头部面上的病疾大部分也是以此方为主进行治疗。

案例：患者吴某,男性，63岁，顽固性耳鸣5年余，曾服用龙胆泻肝丸、耳聋左慈丸、左归丸、六味地黄丸等，治疗多年，疗效不佳，遂来我处就诊，刻下症：耳聋耳鸣，耳鸣如蝉，静止时耳鸣加重，面色潮红，时有头痛头昏，舌质淡暗，有瘀点，脉弦数。方药：白芷10g（后下），赤芍6g，桃仁10g，红花15g，大枣10枚，煅龙骨（先煎）30g，煅牡蛎（先煎）30g，珍珠母（先煎）30g，磁石（先煎）40g，柴胡20，香附20g，石菖蒲30，牡丹皮10g，黄酒200ml服药5剂，耳鸣减轻70%，续服7剂耳鸣已愈。

按语：方中桃仁、红花能活血通经，祛除瘀滞，是一切血瘀症通用的基本药物，也是王清任在各活血化瘀方中的必用药。赤芍能通顺血脉，行血中之瘀滞，与桃仁、红花配合用于瘀滞重者最为相宜，但方中用量仅只一钱，说明王清任用它重在辅佐活血，使血活而瘀自破除。另外赤芍味苦微寒，借以缓和方中其他药物的辛温之性。川芎辛温香窜，功能行气活血，仍血中之气药，与桃仁、红花、赤芍配伍使用，加强行血散瘀的作用，与麝香合用，可以增强通窍之力，所以朱丹溪认为它有“通阴阳气血”之功。方中麝香也是重要药物(由于麝香价格昂贵我用白芷替代)，祛风散寒，通窍止痛，活血排脓，生肌止痛，燥湿止带。尤其与桃仁、红花、赤芍、川芎等相配，更能增强活血化瘀作用，所以王清任特别强调指出，方中麝香最为要紧。葱姜辛散，能通达上下表里之血脉，为通阳活血之品。对于这一点千万不要忽视，可有可无，或嫌其麻烦不用，我在临床上对此有深切体会，用不用疗效大不一样。柴胡、香附与川芎配伍为王清任治疗耳聋常用方剂通气散，主治耳聋不闻雷声。磁石、珍珠母，龙骨，牡蛎配伍共凑平肝潜阳，聪耳明目。酒是辛散之品，善通血脉。方中姜枣配合，可以补脾益胃，缓和方中其他辛香过烈之性，保护脾胃不受刺激，并能促进食欲，增强消化功能，有利于整个药物的吸收，充分发挥应有的药效。大枣甘缓，能益血止血，对一些血液疾患常被列为有效药品之一。汪昂说：“用为响导，可通行一身之表，行药至极高之分。”所以王清任于每一剂药中至少用黄酒半斤煎煮，并强调宁多勿少，其目的就在于用它的行散作用，以充分发挥通窍活血药物的功效。总之，本方是上达天顶，活血通窍的佳方，用好用活能解决不少疑难杂症。

临床上我主要运用在治疗头部上面的一些病证，诸如脱发、头痛、耳鸣，褐色斑、酒糟鼻，脑血栓，脉管炎等。效果常常是三五剂知，七八剂已，出人意料之外。运用该方时要注意，病证尽量选在上，随证加减，葱姜不舍，黄酒不去，才能保证疗效。各位不妨在临床中用用看，尽量使自己的宝库中多些“杀手锏”。