肺气不降之喘证（肺癌）案

初诊：2020年12月11日

李XX，男性，52岁，职员，沈阳人，沈阳市皇姑区

主诉：右肺癌术后10年余，肺内、骨转移、淋巴结转移5月余，咳嗽，喘促加重3天。

现病史：患者2009年1月体检时发现右肺上叶占位性病变。就诊于医大一院行胸腔镜下右肺上叶切除术，术后病理：肺支气管肺泡癌，淋巴结未见癌。术后于该院行TC方案化疗3个周期，化疗期间出现Ⅱ度恶心呕吐不能耐受暂停化疗。后未行其他治疗。2020年7月份因进行咳嗽加重查肺CT：右肺门不规则软组织影，右肺中心型肺癌，伴远端阻塞性肺炎可能性。纵隔淋巴结增大。双肺多发小结节，转移可能性大。磁共振示腰骶椎椎体多发异常信号影，考虑转移。颈部超声示：右锁骨肿大淋巴结，不除外转移。穿刺活检病理：右颈锁骨上交界查到可疑瘤细胞。其后予医大一院化疗2周期（培美曲塞0.8d1,卡铂500mgd1），应用唑来磷酸抗骨转移治疗，9月18日第二次化疗结束。近3天患者咳嗽，喘促加重，为求中医治疗来诊。

中医四诊：乏力，胸闷气短，喘促，呼吸短促，息粗气憋，咽中如窒，喘后如常人，平素常多忧思抑郁，苔薄白，脉弦。

四诊合参：证属肝郁气逆 上冲犯肺 肺气不降

中医诊断：喘证—肺气郁痹

西医诊断：肺癌

治则：开郁、降气、平喘

处方：沉香15g 木香15g 川朴花15g 枳壳30g

苏子30g 金沸草15g 代赭石30g 杏仁15g

柴胡30g 郁金15g 益智仁15g 远志15g

熟地12g 炙甘草15g

7剂 日一剂水煎服

二诊：2020年12月18日 患者喘促减轻，胸闷气短缓解，自觉胸中气脉通畅，续上方7付。

三诊：2020年12月25日，患者于外院住院中，微信及电话联系随访，患者自诉上述症状明显缓解，嘱患者继服一周。

四诊：2021年1月8日患者来诊，自述化疗后症见：偶有晨起咳嗽，偶有喘息，活动后加剧，无发热恶寒，舌苔淡白，舌体中见光剥。处方如下：

当归12g 熟地15g 新会陈皮18g 半夏9g

茯苓15g 炙甘草5g

日一剂，水煎服

五诊：2021年1月22日，电话随诊，患者自诉晨起咳嗽明显减轻，痰量减少，喘息明显缓解。

按：喘病是指由于外感或内伤，导致肺失宣降，肺气上逆或气无所主，肾失摄纳，以致呼吸困难，甚则张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧等为主要临床特征的一种病证。严重者可由喘致脱出现喘脱之危重证候。喘病古代文献也称“鼻息”、“肩息”、“上气”、“逆气”、“喘促”等。

《内经》对喘病有较多论述。如《灵枢·五阅五使》说：“故肺病者，喘息鼻张。”《灵枢·本脏》曰：“肺高则上气肩息咳。”提示喘病以肺为主病之脏，并以呼吸急促、鼻煽、·抬肩为特征。《灵枢·五邪》指出：“邪在肺，则病皮肤痛，寒热，上气喘，汗出，喘动肩背。明代张景岳把喘病归纳为虚实两证。《景岳全书，喘促》说：“实喘者有邪，邪气实也；虚喘者无邪，元气虚也。”指出了喘病的辨证纲领。清·《临证指南医案，喘》说：“在肺为实，在肾为虚。”《类证治裁·喘症》则明确指出“喘由外感者治肺，由内伤者治肾”的治疗原则。这些观点对指导临床实践具有重要意义。

本方中以沉香为主药，温而不燥，行而不泄，既可降逆气，又可纳肾气，使气不复上逆，从现代药理学角度看，肾脏皮质激素能够扩张支气管，肾不纳气引起的导致的喘息，应用沉香，熟地，益智仁，甘草补充皮质激素，槟榔破气降逆，乌药理氕顺降，共助沉香以降逆平喘；木香、枳实疏肝理气，加强开郁之力。本证在于七情伤肝，肝气横逆上犯肺脏，而上气喘息，发病之标在肺与脾胃，发病之本则在肝，属气郁寒证。因而应用本方时，还可在原方基础上加柴胡、郁金等疏肝理气之品以增强解郁之力。若气滞腹胀，大便秘者又可加用大黄以降气通腑，即六磨汤之意。伴有心悸、失眠者，加百合、酸枣仁、合欢花等宁心安神。精神恍惚，喜悲伤欲哭，宜配合甘麦大枣汤宁心缓急。本证宜劝慰病人心情开朗，配合治疗。肾主纳气， 涉及激素和酸碱平衡。

患者病情缓解后，近日因化疗后体虚，出现喘息，咳嗽，症状，应用金水六君煎治疗，其中当归、熟地精血同源，患者长期服用可以增强肾的纳气功能，从中医生理学角度看，就是通过调节激素水平去抑制喘息。