枳术丸——调理脾胃虚的基础方
中医书友会 昨天
I导读：枳术丸（汤），作者总结，可消食强胃，消脾导滞，又滋养胃气，还可恢复脾胃的正常升降，用于小儿各种原因和体质的厌食，胃下垂的胃脘痞胀，胃气不降的呕恶纳差的上逆，并脾不升清的各种下垂，及各种病后饮食不进的调养。让我深深的体会到，脾胃为后天之本，枳术丸（汤）不愧为“胃肠病”调理的基础方。（编辑/王超）
“胃肠病”调理基方——枳术丸
作者/李长茂
（一）概述
人们习惯地把胃肠道疾病称为脾胃病或胃肠病。它包括了现代医学消化系统疾病，和与之有关的其他系统的一些疾病。这样抽象的概括，与祖国医学对于客观表现的认识、观察、归类的方法一如阴阳、表里、寒热、虚实、肾为先天之本、脾为后天之本等等相似。所谓“肾”，并非单指现今的肾脏，实包括：生殖、泌尿、神经、内分泌等多系统的功能。所谓“脾”，也非单指现代医学的胰腺，实包括消化、吸收、物质代谢、体液平衡和部分血液循环的功能。
尽管十二脏腑各有其功能，然脾、肾是后天和先天之本，脏腑功能的主宰。脾胃病与脾关系尤为密切，探讨调理“胃肠病”的治法与方药，应从“脾为后天之本”入手，从元代形成的《脾胃论》和现代所称的“脾胃学说”入手，方能摸到端倪。
胃肠病的病因虽多，主要的是“饮食伤脾”，俗称：“病从口入”。中医最早医书——《黄帝内经素问·痹论篇》早有“饮食自倍，肠胃乃伤”等记载，这可谓脾胃病的常见病因，“饮食伤脾”临床需分辨是饮伤还是食伤；饮伤有饮水、饮酒、饮乳酪之别，食伤有谷、肉、生冷、结硬食物之异，其治法不同，但总的说，饮伤宜发汗利尿，分消其湿；食伤宜消，以导其滞。
笔者选用枳术丸（汤），药虽二三味，却代表着补、消两法。用之补不碍胃，消不伤脾。作为调理脾胃的基方，即源于此。
胃肠病的发病机理：主要是脾胃功能紊乱、气机升降失调所致，用枳术丸（汤）调理脾胃，常可使胃痛、呕恶、腹痛、腹胀、肠鸣、泄泻等病症得以缓解，功能得以恢复。
胃肠病的治法方药颇多，我最欣赏枳术丸（汤），因为白术甘苦温，健脾燥湿，是调理胃肠功能紊乱、气机升降失调的良药。枳实苦温、泻痞消积，能使上逆的浊气下降（胃气宜降）。荷叶芬芳养胃，能使下陷之清气上升（脾气宜升）。临床可随症加味，贯彻辨证施治的原则。
（二）方组
1.枳术丸（《脾胃论》引用张元素方）枳实9~12g，焦白术18~24g，右药烘干，共研极细末，荷叶裹烧饭为丸，如梧桐子大，每次30~50丸，开水送下。
2.枳术汤（引《金匮要略》方）枳实18~24g，焦白术6~9g，随症加味，每日1剂。
（三）主治
枳术丸治胸膈痞满，消食滞，强健脾胃。
枳术汤主治心下痞，大如盘，水饮所作。所治证候乃因脾虚气滞，失于运化，致水气痞结于心下，故用枳实消痞，白术健脾。枳实倍于白术，消重于补。根据现代药理实验，枳实有使胃肠节律性蠕动增强的作用，故在治疗胆结石、胃下垂、子宫下垂（脱出）以及胃肠功能失调等症中，为必用的主要药物。本方主治的水饮，极似胃下垂的临床表现，原方后注明服后腹中软为有效指征。近年还有临床报道，用本方治疗胃下垂，其疗效比枳术丸为佳。
（四）加减应用（适应证参考）
1.枳术丸加神曲、炒谷、麦芽，名曲麦枳术丸，能健脾胃，消宿食，主疗一切伤食、隔食、宿食不化之疾。
2.枳术丸加橘皮，名橘皮枳术丸，主治老人、小儿元气虚弱，饮食不消化，影响到脏腑功能失调，心下（胃脘）痞闷。服后能使胃气旺盛消化力强，不觉腹部饱胀，长用一段时间，即使过食、重食也不致伤食成病。
3.枳术丸加姜半夏，名半夏枳术丸，主治因冷食内伤脾胃初期，脘腹痞满、疼痛、恶心反胃症适宜。若出现发冷、发热、口渴、苔黄等症，多属食积化火，宜再加黄连、黄芩、大黄兼清内热；若小便频数、淋漓涩痛时，加泽泻、车前草，兼清下焦湿热。
4.枳术丸加木香、干姜，名香姜枳术丸，主治因冷食伤脾，引起脘腹冷痛，食谷不化，随之而泻下完谷不化之便。
5.枳术丸加人参、陈皮、山楂、神曲、麦芽，名人参健脾丸，以健脾益气、消积去滞。主治小儿营养缺乏，消化不良，骨瘦如柴，面黄肌瘦，汗出如洗，哭闹烦躁，厌食泄泻等症。
6.枳术丸加木香、砂仁，名香砂枳术丸，理气消食。主治脾胃素弱，饮食伤脾，脘腹痞满，胀痛，消化不良等症。
7.枳术丸加橘皮、半夏，名橘半枳术丸，祛痰消食。主治一切脾失健运，饮食不化，恶心呕吐，咳嗽痰多，食少便溏，脘腹膨闷作胀等症。
8.枳术丸加茯苓、法半夏、陈皮（二陈汤去甘草）、山楂、神曲、麦芽（三仙汤）、炒莱菔子，名大安丸，健脾除湿，和胃消食。主治食积腹胀，胃纳不佳等症。
9.枳术丸加木香、人参、生姜，名人参香姜枳术丸，能开胃健脾，增进饮食。主治：饮食损伤脾胃，长期食少便溏，面黄肌瘦，身体日差。本方补多于消，用人参或党参益气健脾，木香行气化滞，陈皮健脾和中，为健脾开胃、扶助机体的良剂。
10.枳术丸加半夏、陈皮、川朴、木香、槟榔、炙草、姜汁，名和中丸，能和脾胃、理气滞、去湿浊、助消化，主治久病体虚，伤食停滞，脘腹痞满，不欲进食，大便秘结或溏泄等症。
此外，还可根据胃肠病的临床表现，寒、热、虚、实的属性，辨证施治灵活加减运用，兹举例如下：
（1）寒痛：疼痛急暴，遇冷加剧，得热则减，口不渴，泛酸吐清，小便清长，大便稀溏，脉沉苔白等。常见于慢性胃炎、溃疡病中，运用枳术汤加香附、良姜等，名良附枳术汤治之。
（2）热痛：烧灼痛，喜冷饮，反酸，嘈杂，口臭，牙龈肿痛，大便干燥，小便短赤，舌红苔黄，脉数有力症征。常见于萎缩性胃炎、急性肠炎等病中，用枳术丸加元胡、川楝子，名金铃枳术丸治之。
（3）虚痛：疼痛绵绵，时作时止，痛时喜按，饥饿和劳累时加重，大便秘结或溏泻，舌质胖嫩有齿痕，脉沉无力等。常见于肥厚性胃炎、慢性溃疡病、慢性结肠炎等。适用枳术丸加炙黄芪、桂枝、炙草、白芍、饴糖，名芪建枳术丸。或加香砂六君子汤（丸）治之。
（4）实痛：疼痛剧烈，为突发性割痛、烧痛、钻痛、绞痛或持续钝痛，大便燥结，苔黄厚，脉沉实等。常见于急腹症、肠梗阻、胆绞痛、胆道蛔虫等病中。治疗需辨明是单独腑实证，还是气滞、血瘀、虫积、积聚等等。
①气滞：脘腹胁胀，嗳气频繁，与情志不舒、精神紧张关系密切。辨证属肝气不疏、肝胃不和、肝郁脾虚等。均可用枳术汤（丸）加逍遥散治疗。常见于浅表性胃炎、早期溃疡病、胃黏膜脱垂等。
②血瘀：痛如针刺、刀割，痛位固定不移，呕吐，黑便，舌质紫暗或瘀斑、瘀点，脉弦涩症征。常见于胃出血、呕血、黑便、慢性阑尾炎、胰腺炎等。治用枳术丸加失笑散（蒲黄、五灵脂）等止血活血药，因证选用。
③虫积：痛为钻痛，时作时止，恶心呕吐，喜食生米、黄土等异味。发作时阵阵腹痛，辗转呻吟，甚至汗出如洗，四肢逆冷等症。发后复如常人。面一目一口三联虫征：面颊隐有白色圆点，巩膜青斑紫点，口内颊黏膜或上腭或见黍粒样黄白色疹点。婴幼儿肠道寄生虫病最为常见。治用健脾一驱虫法，交替应用，亦可用枳术汤（丸）加乌梅、川楝根皮治疗。
④食滞：产生于饮食不节、时饱时饥和过量饮食未能消化滞停于胃，久则发酵出现嗳腐吞酸，恶心呕吐，腹痛腹泻等症。治宜消食导滞法，用枳术丸加黄连、木香、三仙汤治之颇效。
（五）疗效观察
1.用于消食强胃尤其小儿厌食，本方在门诊使用最多，其次是疳积、虫积等病。二次复诊反馈率高，所得信息初步分析，本方90%以上有良效。
2.用于消痞导滞：本方加味，对于脘腹痞满，多能消减，对“胃下垂”88例，服药观察。服药前，心下痞满午后为甚，不欲晚餐，服本方3~5天，心下比较舒适，不感痞满，也能进晚餐了。少数疗效欠佳。
3.用于滋养胃气古训：“有胃气则生，无胃气则死”。不论胃肠病或其他疾病的发生、发展及转归，胃气有极大关系。笔者应用枳术汤（丸）的体会：本方滋养胃气有良好作用。如某些内科重症后，胃气很差，服用一段本方，胃气增强，消化旺盛，有利于病愈康复，这方面的生动例子很多（典型病例附后）。
4.用于升清降浊当升反降，当降反升的例子临床常见，如胃之浊气当降而反上逆者，出现恶心、呕吐、呃逆等症；脾气宜升反降如中气下陷出现：久泻、脱肛、子宫脱垂、内脏下垂等候。枳术丸久服有意想不到的功效。
我曾据“脾虚”，畏枳实破气力峻，怕犯“虚虚之戒”，故常以枳壳代枳实。后受实验报道启发，改用枳实，才体会到：枳实不仅消痞，且升血压，作用比枳壳为优。本方术倍于枳，补重于消，使枳实峻性减弱，且荷叶能养胃、和胃，妙在荷叶包饭与白术协同，升清降浊作用则更好。
5.调理“胃肠病”基方——枳术丸（汤），应根据辨证加减应用。以上举例可窥其梗概，但因病症不同，固定的一张方不可能针对所有的胃肠病，故不可胶柱鼓瑟，刻板移用。
（六）方义
白术：苦，甘温，入脾胃二经，苦温燥湿，能补脾阳。具有健脾燥湿、利尿、止汗、安胎功用。常用于脾胃虚弱、食少胀满、倦息乏力、泄泻、水肿、表虚自汗等症。
荷叶：气味芳香，能引发清气上升，助白术增进食欲和消化功能。
枳实：甘温，泻痞消积，常用于食谷不化、胃肠积滞、脘腹胀满、腹痛便秘、泻痢不畅等症，还可用于痰湿内阻、寒凝气滞以致脘腹痞满不舒等症。近年来，常用于胃扩张、胃下垂、子宫脱垂、脱肛、内脏下垂、血压低下休克等症征。常配焦白术，健脾消痞。对于寒凝气滞而致胃痛、气塞者，可配以陈皮、生姜，散寒理气，以除痞满。
对于胸痹而见胸脘胀闷者，可配以瓜蒌、薤白、桂枝，以通阳宣痹，豁痰下气。
（七）医案举例
1.小儿纳呆（厌食）例
何某，女，6岁，本院干部子女，1994年就诊。
患儿纳差，食少，消瘦2~3月，就诊中医。曾经各种检查，未发现异常。西医给胃蛋白酶合剂、酵母、维生素等西药，未能改善。
服过某中医开的中药方，亦无济于事。后请笔者诊治，询问病史得知：独生女儿，从小娇养，肥甘美味，追逐喂养，责令胁迫，致使患儿畏食、厌食、逃避，习以为常。有时一顿饭追逐喂食2~3小时，超常进食，食谷不化，脾胃大伤。笔者根据其畏食、厌食、食少，便溏、消瘦，脉沉无力，舌淡、胖嫩、齿印、舌苔白微腻等症，断为：食滞伤脾，湿困中宫。法当消补兼施，予以枳术汤加味治疗。
处方：焦白术10g，枳实6g，神曲6g，炒谷麦芽各6g，怀山药10g，苡仁10g，服药3贴，食量大增，除1日三餐，中途还要加食零食，这在过去是少有的。其父母大喜，向我通察，除食欲增加外，大便也成形了。我说：食滞去，进食增，这是正常现象，但应适当限制食量，尤其生冷结硬、难消化食物，以防再次积滞，症状反复。此后继服人参健脾丸三盒，胃纳一直很好，身体变得丰腴健美。
[按]枳术丸，白术量倍于枳实，补重于消，对于脾虚食滞，确有良效。笔者在专家门诊诊治不少3岁左右的“小儿纳呆症”，不论是营养过盛、食滞伤脾引起的畏食症，或是脾胃虚弱、营养吸收不良的厌食症，抑或饮食不节、过饥过饱引起的吐泻等恶食症，以及外感内伤，影响肠胃脾胃功能的减食症，用枳术丸（汤）消补轻剂，能够振奋脾胃之阳气，消除因“脾失健运”功能紊乱、升降失调所致的病理产物——痞满胀闷症状，效若桴鼓。调理脾胃，可否避免胃肠道的多种病症，是值得进一步探讨的问题。
2.心下（胃脘）痞满例
文某，男，62岁，重庆市机关干部，1990年秋季就诊。
胃病多年，常心下痞闷，隐痛，食欲不佳，恶心欲吐，大便泄泻，四肢困倦等症，胃肠钡餐示：“胃黏膜脱垂”未见龛影。曾服中西成药很多，疗效不佳。1990年秋延余诊治，六脉沉弦，舌淡红边齿痕，中部凹陷，舌苔白布微腻，拟诊：中气下陷，湿困中宫。法当补中益气、健脾燥湿法。试投补中益气汤加味：
处方：黄芪15g，焦白术10g，陈皮6g，蜜升麻3g，蜜柴胡3g，党参10g，甘草3g，当归6g，藿香10g、砂仁6g、法夏10g、薏苡仁20g、木通6g，水煎服3贴后，诸症有减，痞闷独增。知其痞满勿补，当先消痞去湿。
二诊改用消补轻剂枳术丸加味：焦白术100g，枳实50g，荷叶30g，广木香50g，丁香30g，檀香30g，陈皮30g，藿香40g，香附50g，炙草20g，砂仁30g，苡仁100g，改作散剂。每次6g，日3次。服3天自觉脘腹痞闷积胀明显好转，连服一月余，诸症若失。
[按]患者戎马生涯，饥饿劳倦不同程度地损伤了脾胃功能，引起脘腹痞闷、隐痛、四肢疲倦、乏力短气等症。胃肠钡餐检查，诊断为胃黏膜脱垂，属中气下陷，法当补中益气。但用后痞闷反增。二诊采用枳术丸合木香调气散，作成散剂，每次6g，1日3次，服用1月余，诸症消失。如此看来，因湿盛痞闷不宜补中益气，改用枳术丸合木香调气散，药证合拍痞闷消失，更说明此种痞闷与“虚痞”不同，其次，胃黏膜脱垂本病不宜过多摄入煎药量，也有关系。
3.心脾两虚，心下停饮例
张xx，女，36岁，渝市专家门诊病例，1990年春就诊。患者素弱，近年来常感胃脘部隐隐作痛，痞满胀闷，午后为甚。平素表现为食少便溏，不寐多梦，健忘，阵阵心悸等症状。多次体检，胃脘部膨隆饱满，触有振水音。B超、钡餐均发现有胃下垂，胃肠内未见器质性改变。曾服西药解痉、制酸等胃药和中药补中益气丸很多，疗效欠佳。1990年春延余诊治，辨证为“心脾两虚，心下停饮”。设想用归脾枳术丸加味治之。
处方：焦白术20g，枳实15g，荷叶8g，猪茯苓各15g，泽泻15g。
另包归脾丸，每次6g，午晚各服1次。半月后，脘腹宽畅，胃纳、睡眠改善。间断服用1月余，自觉脘腹舒适。B超检查：胃下极在髂嵴上2cm处。虽不知服药前下垂多少公分，但从自己感觉分析，胃有所上升，胃功能好转。嘱若症状复现，原方继服。两月后来复查，症状减轻，身体渐复。
[按] 此例禀赋较差，后天失养，以致胃气虚弱，摄纳失职，升降失常，胃体下陷，出现脘部痞闷、隐隐作痛，不寐，多梦等，血不养心等心脾两虚症状。脾失键运，心下停饮（湿邪），故采用补益心脾的归脾丸，合以消痞导滞的枳术丸和健脾利水的四苓散而奏效。效在重用白术，助运化以制水和枳实、荷叶升举的新见，四苓散能健脾消心下之停饮，合起来仍是补、消两法兼施的效例。