张锡纯诊脉

一代大师、近代名医，盐山张锡纯，是一位善于继承，又勇于开拓进取的医家。他注重实践，

临证辨治，精于脉法，且多深邃之见。张氏有云：“医家四诊，以辨证为最要。医者终身临证，

而于诊脉之际，总觉游移而无确据。此固因脉法之难学，实亦脉学之出，不能简要详明，

令人一目了然也。”余以研习张良之学，就《衷中参西录》中脉法，试为下述

（一）三部总看
张氏诊脉常用寸关尺“三部总看”法，认为“脉虽分部位，而其大致实不分部位”，

“一身之中，无论何处气虚，脉之三部皆现弱象”。他虽宗寸关尺三部各配脏腑之说，但三部分

诊以候脏腑诊法，却很少用。
著中记述脉象近三十种，其中以“弦浮数微细沉迟洪滑”九种论述为多，以各脉象主证为：

1．弦脉：主肝血少，肝阴虚，肝火浮动，或疼痛。常见：
（1）左脉弦细、无力。见于产后下血，血陷气陷，肺劳痰喘气虚。兼硬为肝血虚、津液不足。

高年之脉多弦细，因气虚，故无甚起伏；又血虚，是以细而不濡。亦见于肝疏泄减弱，而致小便

小利，阴虚水肿。

（2）左脉弦硬、有力、长。见于下元虚损，肝肾阴亏，阴虚不能潜阳，肝胆急火炎起，

或肝火与肝气相并，冲激胃腑，致胃气不得下行，或冲气因虚上冲，并迫胃气上逆，吐血，咳逆。

脉似有力，而非真有力，李土材脉诀谓“直上直下，冲脉昭昭”者即此。并见于肝胆火上冲过甚之中风证。兼数者，见于热久竭涸阴血、液亏损甚。弦硬而沉者，兼肝气郁结。

（3）左脉弦细、硬，而右脉濡兼沉者，湿痰留饮，中焦气化不足。

（4）右脉弦细、无力。土为木伤，脾胃失于健运，胁痛，胃脘痛。

（5）右脉弦硬、有力、长，大于左脉。冲气上冲，胃气不降，胃阴虚。牙痛或外感热人阳明

之府。虚劳咳嗽，中风，吐血。若重按不实者，皆有气血亏损。

（6）左右脉弦细、无力。气血两亏，痢，肠炎。阴阳两虚而阴虚为甚。或脾胃湿寒，不能运化

饮食下行，致成留饮。或气血虚衰，又劳心过度而痰饮盛。兼迟，则为寒饮结胸，阻塞气化。

弦细甚，则心肺脾胃阳分虚惫，不能运化精微，以生气血。

（7）左右脉弦硬、有力、长。亦阴分有亏，肝木之盛。冲气上冲过甚，迫其胃气不降，

膈食证，或久痢阴虚、肝胆蕴有实热。

（8）左脉平和、微无力；右脉弦似有力。肾阴虚致冲气挟痰上冲。
综之，弦脉主肝肾阴虚、肝血不足。左脉弦，已阴虚不能潜阳，肝火浮动；右脉弦，已肝火与

肝气并冲、胃上逆。兼数者热甚，兼沉者肝气郁。细而无力者气虚，硬而有力者虚火盛。

其治，以滋阴、平肝、清热、降胃、安冲诸法。

2．浮脉：主气血亏虚。常见：
（1）左脉浮弦、有力、按之不实。肝血虚损、肝火上升，阴虚不能潜阳，心虚不寐，

皆阴亏火盛。

（2）右脉浮芤。气血亏极，阳气上浮，虚劳。兼数，为阳气外越而热。

（3）左右脉浮而无力。失血过多而阴亏、下焦气化不固摄，或心肺阳虚，脾胃气弱。

兼数者，阴阳两虚，阳虚则元气不能自摄，阴虚则肝肾不能纳气，见于喘息、膈食。

3．数脉：主阴虚，或气虚。常见：
（1）左右脉数。阴虚、气虚有不能支持之象，咳痰，吐血。
（2）左右脉数而沉濡。阴虚不能纳气，虚劳发热而喘，喘证脉多数。
（3）脉数八至，按之即无，已属危证。久病见此，诚难挽回；新病见此，当急挽图。

4．微脉：主气虚、气陷。常见：
（1）左脉微细、模糊、按之即无。肝胆虚热，或肝虚胁痛。
（2）右脉微弱，气陷。
（3）左右脉微弱、细，或见于两寸。大气下陷，中风，久痢虚寒，下焦虚惫，气虚滑脱，

或气虚燥结。兼迟者，素有寒饮，风寒陡袭，寒饮凝结。兼沉者，肾气不能上潮于心而心肾不交。

5．细脉：主气血亏虚，或大气下陷。常见：
（1）左脉细弱。气血虚，吐血，咳嗽。
（2）右脉细。胸中大气下陷。
（3）左右脉细微无力。气血两亏，噎膈。兼沉者，上焦气陷于下焦。

6．沉脉：主心肺阳虚。常见：
（1）左脉沉弦。肝气郁滞不能条达，或气不通畅，肝郁呕逆，腰疼。
（2）右脉沉迟微弱、沉濡。大气下陷。
（3）左右脉沉细。心肺阳虚，不能宣通脾胃，痰饮。兼迟，或大气下陷又心肺阳分虚损。

沉牢者，膈上瘀血，肺病，吐血。
（4）左右脉沉弦迟。肠中冷积。
（5）伤寒脉沉细，多为阴证；温病脉沉细，多为阳证。
（6）左右脉沉、有力。实热郁于下焦，癃闭。

7．迟脉：主寒饮，大气下陷。常见：
（1）左右脉迟。寒饮，咳吐痰涎。兼濡者，脾胃虚寒，不能运化饮食。
（2）左右脉迟而无力。大气下陷，气郁。

8．洪脉：主热。常见：
（1）右脉洪长有力。胃气因热不降，血随逆上升，吐衄。
（2）左右脉洪滑、重按甚实。热迫胃气不降，吐衄。或阳明府实，心肝内热挟阳明之热上攻。或实热痢。兼数者，纯是热象。

9．滑脉：主痰热及气血虚。常见：
（1）右脉滑实。外感稽留肺胃，咳嗽，痰饮。
（2）左右脉滑而有力。湿热壅滞，或心中气血虚损，心下停有痰饮，惊悸不眠。两寸滑甚者，

痰涎壅滞于上焦。兼数者有热、滑数而摇摇无力者失血。
（3）左右脉滑而无力。上盛下虚。
另亦述及长脉见于肝火挟胃气上冲，芤脉见于失血，大脉见于胃气上冲、失血，弱脉见于风寒

或顽痰阻塞经络，及虚脉、实脉、如水上浮麻、雀啄、缓急等脉象。

概括张氏脉法，脉象可分为三类：
（1）弦、硬、长、实、浮、“有力”等。见于肝肾阴虚，肝血虚，阴不潜阳，肝火浮动，

肝火盛，冲气、胃气上冲，及内风煽动所致诸证。此类在著中记述最多，其病机为肝肾阴虚，

乃张氏病机论“阴常不足”医学思想的一个主要方面。

（2）微、细、弱、沉、迟、虚、数、结、代、无力等。见于大气下陷，气血亏虚，阳气虚，

阴血虚诸证。此类在著中也记述较多。大气下陷亦缘由脾胃阴血不足，无以气化，故其病机为

脾胃阴虚。这是张氏病机论“阴常不足”医学思想的另一个方面，即肝肾阴虚和脾胃阴虚，

构成了张氏“阴常不足”论的中心，也是张氏“阴血学说”的主要内容。
由肝肾阴虚而阳浮火盛，脉显太过；由脾胃阴虚，阳无以化，而气虚、气陷，脉显不及，

然皆本虚之征象。

（3）洪、滑、数、有力等，见于阳热、痰热、湿热诸证，皆属邪盛。阳热实证。此即张氏病机论“阳常有余”之谓。
可知，张氏脉学，是和他的“阴常不足，阳常有余”的病机之论是一体的。

（二）三部二候
1．肝肾之阴为根
张氏以三部总看诊脉法，配合诊尺部以候肾，以诊脉之“根”。
（1）尺脉无根，左右脉浮而动，浮濡，见于肝肾虚极，阴阳不相维系，而有危在顷刻之势，

当急防虚脱。尺脉无根，寸部摇摇，即有将脱之势。左右脉浮数、两寸浮甚、两尺按之即无，

乃肾阴将竭，肝风已动。
（2）尺脉重按无根、左脉弦、右脉濡，为肝肾阴虚，下焦气化虚损，不能固摄。

尺脉重按虚者，肾真阴虚损，不能与真阳维系，真阳脱而上奔。
（3）尺脉甚弱。阳升而阴不能应。
（4）左右脉微弱，尺脉尤甚者，见于下焦虚寒，久痢下。
（5）左右脉平和，尺脉重按有力者，见于肾经实热。
张氏脉法认为，脉之根，一在尺部，一在沉取。如左脉沉取，即可候“气之根”，病虽凶险，

其脉有根者，亦可救治。

2．脾胃之气为神
张氏弃“三部九候”浮、中、沉诊法，而常用“三部总看，二候”浮、沉取法，以有力、无力，

候脉之神。
（1）脉有力、按之甚实，其洪大无伦者，见于阳明府热至极。又浮数者，经虚热。

沉者，实热郁于下焦。或脉有力而弦长，皆为湿热有力，即有神之脉。

（2）脉之“有力”，当辨真假。真有力者，当于敦厚和缓中见之，此脾胃之气化壮旺，

能包括诸脏。脉真有力，皆当有洪滑之象，洪者如波涛叠涌，势作起伏，滑者指下滑润，

累累如贯珠。若脉象弦直，既无起伏之势，又无贯珠之形，虽大而有力，实非真有力之象，

乃脾胃真气外泄，冲脉逆气上千之证，慎勿作实证治。
张氏认为，脉之神，一在有力、无力，一在和缓。五行之中，土包括四行，

六脉中皆和缓为贵，”以其饶有脾土之气。即有神也。
可见，张氏脉法，根、神之候，一在肾，候阴血之存亡；一在脾胃，候气之盛衰及阴血之盛衰。

（三）结语
脉法，在张氏著中无专章论述，乃散见于书中治例、医案之记述中，故非泛泛之谈。

他“三部总看”配尺部，和“三部二候”浮、沉取的诊法，是在实践中形成和发展的。

余对张氏脉法，证之多年、临证实践，深感其论述独到，又深合脉学之精义；临证易行，

而无繁复之累；切合病机，而标本攸分，实能开“胸中了了，指下难明”之疑塞。

他的脉法，源于中医经典古义，又承李东垣、朱丹溪，并及喻嘉言、李中梓诸家，

但不囿于李、朱之见。他匠心独运，斟酌化裁，出新意于法度之中，融脾胃、阴血之说，

独辟溪径，而有所创见和发展，形成了以“阴常不足，阳常有余”为病机，

以肝肾、脾胃为核心的脉学体系，而独具特色。

                         张锡纯脉诊发微

近代名医张锡纯著《医学衷中参西录》，影响深远。重温该书，体会张氏对脉诊亦多有

发微创新，感悟颇深。

辨外感与内伤
脉象浮，为外感 张氏在寒解汤验案中载：一少年，孟夏长途劳役，得温病医治半月不效。

张氏诊视，见其两目清白，竟无所见；两手循衣摸床，乱动不休，谵语不省人事，

其大便仍每日一两次。诊其脉“浮数，右手之浮尤甚，两尺按之即无。”

张氏分析：虽然病势垂危之极，但脉浮表明病仍在太阳，且“右寸浮尤甚”，为将汗之势；

其之所以将汗而不汗者，乃人身之有汗，如天地之有雨，应天地阴阳和而后才能有雨，

人身亦阴阳和而后才汗。此证因为“尺脉甚弱”，阳升而阴不能应，故而无汗则表证不解。

对此，张氏运用大润之剂，峻补真阴(熟地黄、玄参、阿胶、枸杞之类，约重六七两，煎汤一大碗，

徐徐温饮下，一日连进两剂)，济阴以应阳，即日大汗而愈。

此案表明：病人右脉寸浮，虽表证仍在，但内伤正虚已现，故“右寸之浮大甚”，

但两尺按之即无，表明两手尺脉均弱甚。未提左脉，表明左寸无浮象。虽有外感太阳表邪未除，

但正气虚象毕露。表证汗解，观“非必发汗之药始发汗也”，张氏大补真阴，以阴阳和达表从汗解之妙。
左脉大于右脉，从外感论治 张氏记录一验案：周宝和，二十余岁，得温病，医者用药清解之，

旬日其热不退。张氏诊其脉“左大于右一倍，”且“按之有力”。张氏分析认为：如果寒温之邪

传入阳明，其“脉皆右大于左”，因为右脉阳明属脾胃也，因而认为“阳明之脉在右也”；

因此，张氏认为“此证独左大于右，乃温病之变证”也；故从外感论治，方用小剂白虎汤

(生石膏用五钱)，重加生杭芍两半，煎汤两茶杯顿饮之，须臾小便一次甚多，病若失。

右脉大于左脉，从内伤论治张氏验案：陈某，年四十余，自正月中旬，觉心中发热懒食，

延至暮春，其热益甚，常腹疼，时或泄泻，舌苔微黄，其“脉右部弦硬异常，按之甚实”。

张氏认为：其“脉象不为洪实而弦硬之象者”，因胃土受侮。亦从肝木之化也；此乃外感伏邪，

因春萌动，传入胃腑，久而化热，而肝木复乘时令之旺以侮克胃土所致也。因此，治用滋阴泄热

之法，药用生杭芍、山药、滑石、玄参各一两，甘草、连翘各三钱，煎服一剂，

热与腹痛皆愈强半，且“脉象已近和平”，又将芍药、滑石、玄参各减半，又服一剂而痊愈。

辨肝之虚实
脉弦而有力，主肝胆火盛 张氏有一验案为：一人年过四旬，胁下掀疼，大便七八日未行，

医者投以大承气汤，大便未通而胁下之疼转甚(张氏注，通而未下者，此乃为实热也)，

张氏诊其脉“弦而有力”，知其为肝气胆火恣盛也，投以金铃泄肝汤(川楝子、乳香、没药，

三枝、莪术、甘草)加柴胡、龙胆草，服后须臾大便下，胁疼顿愈。

左关主肝张氏验案：一妇人，年二十余，因与其夫反目，怒吞鸦片，已经救愈，忽发喘逆，

迫促异常，须臾又呼吸停顿，气息全无，约十余呼吸之顷，手足乱动，似有畜积之势，

而喘复如故，若是循环不已，势近垂危，延医数人此不知为何病。后张氏为其诊脉，

其脉“左关弦硬”，“右寸无力”。静思良久，恍然悟到：“此必怒激肝胆之火，

扶下焦冲气上冲胃气”，欲治此证，非一药而兼能升陷降逆不为功，随用桂枝尖四钱，煎汤饮下，

须臾气息调和如常。或问：桂枝辛散温通之品，为何有降逆之功?张氏谓：桂枝其花开于中秋，

是桂之性原得金气而旺，且味辛属金，故善抑肝木之盛使不横恣，而桂枝之枝形如鹿角，

直上无曲，故又善理肝木之郁使之条达也；且其味甘，故又善和脾胃，能使脾气之陷者升，

胃气之逆者下降。一疏肝之郁，二平喘之逆，三调气之升降。

左关微弱为肝虚张氏验案：周某，年三十许。当大怒之后，渐觉腿疼，日甚一日，两月之后，

卧床不能转侧。医者因其得之恼怒之余，皆有舒肝理气之药，病转加剧。

张氏诊其脉，发现“左部微弱异常”(左关脉)，且病人自言凡疼痛之处皆热。

张氏恍悟出：怒则伤肝，伤肝者，乃伤肝经之气血；气血伤则脉弱随之，故其左部脉象如是也。

其腿疼者，肝主疏泄，中藏相火，肝虚不能疏泄，相火即不能逍遥流行于周身，以致郁于经络之间，

与气血凝滞而作热作疼，所以热剧之处疼亦剧也。对此张氏重用山萸肉一两，加知母、当归、

丹参、乳香、没药，连服10剂，热消疼止，步履如常。

其门生万泽东，治一壮年子，因屡经恼怒之余，腹中常作疼。他医用通气、活血、消食、

祛寒之药，皆不效。万泽东诊其“脉左关微弱”，知其系怒久伤肝，肝虚不能疏泄也。

随用山萸肉二两，佐以当归、丹参、柏子仁，连服数剂，腹痛遂愈。

张氏辨治一少年，其肝脏素有伤损，“左关脉独微弱”，一日忽胁下作疼，张氏单用柏子仁一两，

煎汤服之立愈。张氏认为“柏子仁禀金水之气，水能滋木，如统师旅者之厚其饷也；金能镇木，

如统师旅者之严其律也，滋之镇之，则肝木得其养兼得其平，将军之官安其职矣。

张氏还曾治一女郎，因怒气伤肝经，医者多用理肝之品，至其虚弱，坐时左半身常觉下坠，

卧时不能左侧，诊其脉，“左关微弱异常”，知其肝虚，遂重用生黄芪八钱以升补肝气，

又佐以当归、山萸肉各数钱，一剂知，数剂痊愈。

张氏所创镇肝熄风汤治中风证，首辨为“脉弦长有力”，或“上盛下虚”；

若“尺脉重按虚者”，加入熟地黄、山萸肉。镇肝熄风汤因其名可知治肝之理

而“脉弦长有力”主肝火上盛，“尺脉重按虚者”为下焦有虚。

张氏治刘铁珊将军，其脑中常觉发热，时或眩晕，心中烦躁不宁，“脉象弦长有力，左右皆然”，

诊为脑充血证，投以镇肝熄风汤，加地黄一两，连服数剂，脑中不觉热，后减地黄用量，服药旬日，

脉象和平。又治一新妇，过门旬余，忽然头痛。他医不效，张氏诊其“脉弦硬而长，

左部尤甚”，知其肝胆之火上冲过甚也。遂用镇肝熄风汤。加龙胆草，服两剂头不痛，

而“脉象依然有力”，又去龙胆草加地黄，服药数剂，“脉象如常”。

从镇肝熄风汤可看出，张氏认为肝脉为弦在左为主，而尺脉弱者则为肝阴之不足，

故方中有平肝、镇肝的赭石、龙牡，又有滋阴补肝的龟板、芍药、玄参、天冬，还有疏肝之麦芽、

茵陈，可谓是顺从肝之特性，充分体现张氏对肝脉认识与研究至深之理。

白虎汤证脉象辨
白虎汤证脉当洪滑 白虎汤方三见于《伤寒论》。一在太阳篇，其脉浮滑；二在阳明篇，

治三阳合病自汗出者；三在厥阴，其脉滑而厥。张氏认为，白虎汤证之脉象当如洪滑无疑，

如果其脉为洪滑者，知其为阳明腑实证，投以大剂白虎汤原方，其病必立愈。

在石膏解及寒解汤验案中，张氏变通应用白虎汤，其效如神。视其脉象均为洪、滑、数而有力

之脉证，张氏辨析白虎汤证在《伤寒论》太阳篇，其“脉浮滑”，知病在表，于是加薄荷，

或加连翘、蝉衣(即为寒解汤)，服后须臾即可由汗解而愈。
白虎汤证脉证不一时，方用白虎加人参汤 张氏认为，病人若有白虎汤证，但其脉象非

“浮滑”而数或弦硬，或洪滑而重按无力者，或虽有力而数逾六至，或年过五旬，

或在劳心劳力之余，或其人身形素羸，即便非在汗吐下后，渴而心烦者，当用白虎汤时皆宜加人参。

张氏临证多年，治寒温实热用白虎加人参汤，恒多于用白虎汤；凡遇“脉过六至者”，

恒用生淮山药一两代方中梗米；若遇阳明实热，又兼下痢者，方中用白芍一两代知母；

若妇人产后患寒温实热者，亦以山药代梗米，玄参代知母。