刘沈林教授医案研读（四便秘）
案一 曹某，女，66岁，2004年12月7日初诊。患者大便秘结难解，脘腹痞胀，舌苔白腻质淡，脉细。证属脾胃气机不和，腑行不畅。
木香10g 砂仁3g （后）陈皮6g 法半夏10g 云茯苓12g 川朴10g
火麻仁15g 郁李仁15g 瓜篓仁15g 槟榔15g 白芍10g 枳实10g
7剂
案二 张某，男，35岁。2004年12月7日初诊。大便秘结二年未缓解，脘腹痞胀，苔薄白质红，细裂，脉细弦。治当润肠通腑。
大生地15g 玄参15g 白芍10 全当归10g 桃仁10g 枳实10g
槟榔15g 火麻仁15g 郁李仁15g 厚朴10g 台乌药10g
川牛膝10g 7剂
案三 陈某，男，51岁，经胃肠镜检查患糜烂性胃炎，结肠炎。胃脘部痞胀，食欲不振，大便秘结，小腹或有隐痛，苔薄白质淡红，脉细弦，中虚气滞，腑气不畅。治拟健脾理气，润肠通腑。
白芍10 全当归10g 火麻仁15g 郁李仁15g 法半夏10g 槟榔15g
川朴10g 青陈皮5g（各） 木香10g 太子参15g 淮山药15g 决明子15g 14剂
案四 赵某，女，50 岁，2005年10曰17日初诊，结肠癌术后半年余，化疗6次，白细胞下降，谷丙、谷草转氨酶偏高。大便干结如羊粪，数日一行。伴胸胁胀满，嗳气少食，倦怠乏力，口干，舌质淡红，中裂。苔根微腻，脉细。术后正虚，脾虚肝郁。治拟调肝运脾，养阴和胃。佐以化湿解毒。
全当归10g 白芍10g 太子参15g 炒白术10g 淮山药15g 炒木瓜15g 麦冬15g 木香6g 砂仁（后）3g 瓜蒌仁15g 白花蛇舌草30 g 五味子5g 川连3g 干姜3g
败酱草15g 炒谷麦芽各15g 水煎服 7剂
二诊药后大便通畅，诸証好转，口干，舌质淡红，苔根腻，仍宗原法调治。原方去川连、干姜、白花蛇舌草。加佩兰10g 芦根30g 车前草15g 水煎服 7剂
三诊大便日行一次 ， 成形，偶有偏结不畅，口干，舌尖红，苔根腻，原法再入。
全当归10g 白芍10g 太子参15g 炒白术10g 淮山药15g 炒木瓜15g 麦冬15g 木香6g 瓜蒌仁15g 白花蛇舌草30 g 炒谷麦芽各15g 南沙参15g 芦根3og
石见穿15g 炙甘草5g 水煎服 7剂
按：便秘虽属大肠传导功能失常，但与脏腑气血关系密切，发病原因多变。《景岳全书》云：“大便秘结一症，在古方书有虚秘、风秘、气秘、热秘、寒秘、湿秘等说，而东垣又有热燥、风燥、阳结、阴结之说。”《谢映庐医案》在《便闭》中也说：“治大便不通，仅用大黄、巴豆之药下之，奚难之有？但攻法颇多，古人有通气之法，有逐血之法，有舒风润燥之法，有流行肺气之法，气虚多汗，则有补中益气之法；阴气凝结，则有开冰解冻之法，且有导法，熨法；无往而非通也，岂仅大黄、巴霜已哉。”案一、案二 、案三患者都有便秘、脘腹痞胀之症状，但苔脉尚有细微差别，案三还有食欲不振，小腹或有隐痛的症状，所以具体辨证亦有差别，案一以香砂六君丸合麻仁丸加减以调理脾胃，润肠通腑。案二以增液汤合麻仁丸加减以养阴润肠通腑。案三以归芍六君汤合麻仁丸加减以柔肝健脾理气，润肠通腑。此三案可体现导师辨证之细致入微，用药之灵活贴切。
案四患者便结如羊矢，数日一行，从症状、苔脉看，夹杂有湿热、阴伤津枯无疑。若从寻常思路则可能以养阴化湿通腑入手，导师却独具法眼，另辟蹊径。盖患者系中老年女性，癌症术后，又经化疗，肝气郁结，正气受戕，而有胸胁胀满，倦怠乏力，嗳气食少等肝郁脾虚的表现。戴元礼云：“郁者，当升者不升，当降者不降，当传化者不得传化，此为传化失常，六郁之病也。”故肝气郁结，横逆侮土，升降逆乱。运传失常，糟粕不 能顺降而滞于肠道。加之手术创伤，化疗药物刺激，脾胃更伤，土虚木贼，渐成便秘。是以调肝运脾为主，佐以养阴和胃，化湿解毒。方用归芍六君加减，柔肝健脾，伍用川连、干姜，暗合理中丸、泻心汤之意，苦降辛开，使脾升胃降，木气调达，则糟粕顺降，大便畅通也。纵观全方无一味硝黄之流，而数月壅滞之舟，竞顺流而下，读来真有“轻舟已过万重山”之快意，此等圆机活法，非炉火纯青者不能也。
导师批语：便秘一症，病机复杂，临床经常有顽固难愈者，须仔细辩证，对证用药，方能取效。便秘一症，病位在肠，涉及脾胃，肝肾多脏，性质可分寒热虚实，风痰燥湿多端，与气血津液关系密切，治法有通因通用，塞因塞用。具体运用则须灵活辩证，不可拘泥一法。