【骨科小技巧】DAA入路相关的软组织解剖的技巧！
DAA入路相关的软组织解剖
（一）阔筋膜张肌-缝匠肌间隙
正确地识别阔筋膜张肌-缝匠肌间隙是减少血管、神经损伤相关并发症的重要步骤。阔筋膜张肌筋膜层切开过于偏内侧，易导致股外侧皮神经损伤和潜在的股血管神经束损伤风险；相反，过度偏外侧易误入髋关节前外侧入路。以下两种方法有助于准确辨别肌间隙。
①识别肌纤维的走向：缝匠肌和阔筋膜张肌均起源于髂前上棘，但缝匠肌向远端内侧延伸形成'鹅足'止于胫骨近端内侧，阔筋膜张肌向远端外侧延伸形成髂胫束止于Gerdy结节。因此，了解肌纤维的不同走向有利于确定肌间隙的正确位置。
②肌筋膜厚薄交界：肌肉上覆盖的筋膜厚度不同视觉效果不同。覆盖在阔筋膜张肌上的筋膜相对较薄，这使得肌肉腹部的红色很容易被识别；与此相反，覆盖在缝匠肌上的筋膜向脂肪过渡呈现出白色。肌筋膜厚薄交界处即为肌间隙位置（图1）。
图1 肌筋膜厚薄交界处（蓝色虚线）为阔筋膜张肌和缝匠肌肌间隙位置
（二）股外侧皮神经
股外侧皮神经是纯感觉神经，源于L2，3神经根，沿腰大肌向下走行，经腹股沟韧带深面穿出后分为臀肌支和股支。股外侧皮神经在大腿近端区域分布有较大的解剖变异，这些解剖变异与直接前路术后大腿前外侧皮肤感觉麻木密切相关。尸体解剖研究发现股外侧皮神经在大腿近端区域常见三种分布方式，即缝匠肌型（36%）、后支型（32%）和扇形（32%）。DAA术中在阔筋膜张肌-缝匠肌间隙外侧约1.5 cm处切开阔筋膜张肌筋膜可有效避免损伤缝匠肌型和后支型分布的股外侧皮神经，然而扇形分布在DAA术中的医源性损伤通常难以避免。
（三）短外旋肌腱股骨大转子附着点
短外旋肌腱在股骨大转子内侧附着点变异较多。尸体解剖发现闭孔内肌联合腱通常止于股骨大转子内侧前半部分，而梨状肌腱恒定地位于闭孔内肌联合腱的后上方，闭孔外肌腱单独止于其他短外旋肌腱的后下方（图3）。股骨近端的显露是DAA全髋关节置换术最为困难的部分，主要是残留的关节囊和短外旋肌对股骨近端的约束作用造成了暴露困难。因此，详细地了解短外旋肌腱在股骨大转子的附着位置有助于理解复杂病例的软组织松解，同时避免不必要的医源性过度松解造成髋关节失稳。
内容来源|中华骨科杂志