肖相如：中医的“小肠”
一、《黄帝内经》中的小肠
1 原 文
《素问·灵兰秘典论篇第八》：
小肠者，受盛之官，化物出焉。
《素问·六节藏象论篇第九》：
脾胃大肠小肠膀胱三焦者，仓廪之本，营之居也，名曰器，能化糟粕，转味而入出者也，其华在唇四白，其充在肌，其味甘，其色黄，此至阴之类，通于土气。
《素问·五藏生成篇第十》：
夫胃、大肠、小肠、三焦、膀胱，此五者，天气之所生也，其气象天，故泻而不藏，此受五藏浊气，名曰传化之府，此不能久留，输泻者也。
《素问·气厥论篇第三十七》：
膀胱热移于小肠，鬲肠不便，上为口麋。小肠热移于大肠，为虙瘕，为沉。
《素问·咳论篇第三十八》：
心咳不已，则小肠受之，小肠咳状，咳而失气，气与咳俱失。
《素问·举痛论篇第三十九》：
寒气客于小肠膜原之间，络血之中，血泣不得注于大经，血气稽留不得行，故宿昔而成积矣。
寒气客于小肠，小肠不得成聚，故后泄腹痛矣。热气留于小肠，肠中痛，瘅热焦渴则坚干不得出，故痛而闭不通矣。
《灵枢·本输第二》：
胃出于厉兑……复下三里三寸为巨虚上廉，复下上廉三寸为巨虚下廉也，大肠属上，小肠属下，足阳明胃脉也，大肠小肠皆属于胃，是足阳明也。
心合小肠，小肠者，受盛之腑。
《灵枢·邪气藏府病形第四》：
小肠病者，小腹痛，腰脊控睾而痛，时窘之后，当耳前热，若寒甚，若独肩上热甚，及手小指次指之间热，若脉陷者，此其候也，手太阳病也，取之巨虚下廉。
《灵枢·经脉第十》：
小肠手太阳之脉，起于小指之端，循手外侧，上腕，出踝中，直上循臂骨下廉，出肘内侧两筋之间，上循臑外后廉，出肩解，绕肩胛，交肩上，入缺盆，络心，循咽，下膈，抵胃，属小肠；其支者，从缺盆循颈上颊，至目锐眦，却入耳中；其支者，别颊上？抵鼻，至目内眦，斜络于颧。
是动则病嗌痛，颔肿，不可以顾，肩似拔，臑似折。是主液所生病者，耳聋、目黄，颊肿，颈、颔、肩、臑、肘、臂外后廉痛。为此诸病，盛则泻之，虚则补之，热则疾之，寒则留之，陷下则灸之，不盛不虚，以经取之。盛者，人迎大再倍于寸口，虚者，人迎反小于寸口也。
《灵枢·肠胃第三十一》：
小肠后附脊，左环回周迭积，其注于回肠者，外附于脐上，回运环反，十六曲，大二寸半，径八分分之少半，长三丈二尺。
《灵枢·胀论第三十五》：
咽喉、小肠者，传送也。
小肠胀者，少腹䐜胀，引腰而痛。
《灵枢·本脏第四十七》：
心合小肠，小肠者，脉其应。
心应脉。皮厚者脉厚，脉厚者小肠厚；皮薄者脉薄，脉薄者小肠薄。皮缓者脉缓，脉缓者小肠大而长；皮薄而脉冲小者，小肠小而短。诸阳经脉皆多纡屈者，小肠结。
2 《黄帝内经》中小肠的功能归纳
► 五腑的功能都和脾相关
即《素问·六节藏象论篇第九》所谓：“脾胃大肠小肠膀胱三焦者，仓廪之本，营之居也，名曰器，能化糟粕，转味而入出者也，其华在唇四白，其充在肌，其味甘，其色黄，此至阴之类，通于土气。”
肖相如按：这就是脾的功能，小肠的功能也包括在脾的功能中了。
►► 五腑的功能都是传化物而不藏
即《素问·五藏生成篇第十》所谓：“夫胃、大肠、小肠、三焦、膀胱，此五者，天气之所生也，其气象天，故泻而不藏，此受五藏浊气，名曰传化之府，此不能久留，输泻者也。”
肖相如按：这是腑的共同功能，小肠的功能也与此相同。
►►► 大肠小肠皆属于胃
即《灵枢·本输第二》所谓：“胃出于厉兑……复下三里三寸为巨虚上廉，复下上廉三寸为巨虚下廉也，大肠属上，小肠属下，足阳明胃脉也，大肠小肠皆属于胃，是足阳明也。”
肖相如按：大肠和小肠的功能被包含在胃的功能中，即胃的受纳功能。
►►►► 小肠的具体功能为受盛化物
即《素问·灵兰秘典论篇第八》所谓：“小肠者，受盛之官，化物出焉。”
这是对小肠具体功能的描述。
肖相如按：受盛，即接受从胃传下来的经过初步消化后的食物；化物，即对食物进一步的消化吸收。这个功能其实也包括在脾的功能之中。
受盛化物的功能障碍，表现的就是对食物的消化吸收障碍，如腹胀腹泻等，治疗上健脾即可，理论上并没有针对小肠功能障碍的治疗方法。
➤ 合心应脉
即《灵枢·本脏第四十七》所谓：“心合小肠，小肠者，脉其应。”
肖相如按：心与小肠互为表里，应脉主要是心的关系，就是心主血脉。“小肠者，脉其应”，在生理上关系并不密切，病理上的影响也不明显，对临床治疗的指导意义也不大。
3 《黄帝内经》中小肠的病证归纳
► 膀胱热移于小肠
便秘、口疮。
肖相如按：便秘从阳明治，口疮应清心火，和小肠没有什么关系。
►► 小肠热移于大肠
腹中积块、痔疮。
肖相如按：腹中积块属于症瘕的范畴，治疗应该以活血行气散结为主，和小肠关系不密切；痔疮的发生主要为湿热、瘀血等，和小肠的关系也不大。
►►► 小肠咳
咳的同时矢气。
肖相如按：矢气，为脾虚，或气滞，在治咳的同时健脾行气就可以，与小肠的关系不密切。
►►►► 寒气客于小肠
腹泄腹痛。
肖相如按：治疗宜温中散寒、健脾止泻，与小肠关系不大。
➤ 热气留于小肠
肠中痛、唇焦口渴、腹痛便秘。
肖相如按：属于阳明腑实，可以用承气汤之类，和小肠的关系不密切。
➤► 小肠病
小腹痛，腰脊牵引睾丸而痛，有大小便窘急的感觉。
在其经脉循行部位出现耳前发热或发寒严重，或肩上热甚，或手小指次指之间发热，或络脉虚陷不起。
肖相如按：小腹、腰脊、睾丸痛、大小便窘急，病位在肝，根据寒热，或温肝散寒，行气止痛，或清利肝经湿热，和小肠的关系不大。
后面的经脉循行部位上的症状，可以考虑选用小肠经的穴位进行针刺，对药物治疗的指导意义不大。
➤►► 小肠经脉感受外邪所产生的病证
咽喉疼痛，下颊肿，头项难以转侧回顾，肩痛似被扯拔，臂痛似被折断。
肖相如按：意义同上。
➤►►► 小肠经脉功能障碍所生病证
耳聋、目黄、颊肿，颈、颊、肩、上臂、肘、下臂外后侧痛。
肖相如按：也主要是经脉循行部位上的症状，意义同上。
➤►►►► 小肠胀
少腹䐜胀，引腰而痛。
肖相如按：可以见于很多疾病，但从小肠治疗的少，因为针对小肠的治法方药也没有。
二、教材中关于小肠的内容
1 《中医基础理论》中小肠的功能
► 主受盛化物
小肠主受盛化物，指小肠接受盛纳食糜并对食糜作进一步消化的机能。
主要表现于以下两个方面：一是小肠接受由胃腑下传的食糜而盛纳之，即受盛作用；二是食糜在小肠内必须停留一定时间，由脾气与小肠的共同作用对其进一步消化，化为精微和糟粕两部分，即化物作用。
小肠受盛化物机能失调，表现为腹胀、腹泻、便溏等。
肖相如按：腹胀、腹泻、便溏等，实为脾虚，治疗也是健脾止泻，没有从小肠治疗的方法。
►► 主泌别清浊
小肠主泌别清浊，指小肠对食糜作进一步消化，并将其分为清浊两部分的生理机能。
其中清者，即谷精和津液，由小肠吸收，经脾气转输至全身，灌溉四旁；浊者，即食物残渣和部分津液，在胃与小肠之气的作用下经阑门传送到大肠。
小肠泌别清浊的机能正常，则精微与糟粕各走其道而二便正常。若小肠泌别清浊的机能失常，清浊不分，就会出现便溏泄泻等症。
肖相如按：便溏泄泻，还是脾虚，治疗还是健脾。
►►► 小肠主液
小肠主液，指小肠在吸收谷精的同时，吸收了大量津液的生理机能。小肠吸收的津液与谷精合为水谷之精，由脾气转输到全身，其中部分津液经三焦下渗膀胱，成为尿液生成之源。
如《类经·藏象类》说：“小肠居胃之下，受盛胃中水谷而分清浊，水液由此而渗于前，糟粕由此而归于后，脾气化而上升，小肠化而下降，故曰化物出焉。”
临床上，以“利小便所以实大便”的方法治疗泄泻，就是“小肠主液”理论的具体应用。
肖相如按：用“利小便所以实大便”的方法治疗泄泻，实际的作用部位在膀胱，不在小肠，《伤寒论》中用五苓散治疗霍乱就是其例。
注：以上内容除按语外，见于孙广仁、郑洪新主编，中国中医药出版社2012年7月第3版《中医基础理论》第128页。
2 《中医诊断学》中小肠的病证
► 小肠实热证
指心火下移小肠，热迫膀胱，气化失司，以小便赤涩疼痛、心烦、舌疮及实热症状为主要表现的证。
证候表现：小便短赤、灼热涩痛，尿血，心烦口渴，口舌生疮，脐腹胀痛，舌红，苔黄，脉数。
证候分析：多因心经有热，下移小肠而成心火下移小肠，热迫膀胱，气化失司，故小便短赤、灼热涩痛；热伤血络，故尿血；邪热扰心，故心烦；火热伤津，故口渴；火热上炎舌窍，故口舌生疮；小肠气机失调，故脐腹胀痛；舌红苔黄，脉数，均为实热之征。
辨证要点：小便赤涩疼痛、心烦、舌疮与实热症状共见。
肖相如按：如果将证候表现中的“脐腹胀痛”、证候分析中的“心火下移小肠”去掉，并不影响治疗方法的确立。将这两者去掉以后，就和小肠毫无关系了。
（以上内容除按语外，见于李灿东、吴承玉主编，中国中医药出版社2012年8月第3版《中医诊断学》第176页。）
3 《中医内科学》中的小肠病证
临证备要：
1. 小肠病虚证多偏于寒，与脾阳虚而寒从内生有关；实证多偏于热，邪热多由心经传来，故有“心移热于小肠”之说。
2. 大肠、小肠尚与肝、肾两脏有关。小肠位于脐腹，而小腹、前阴为肝经所布，所以肝寒而致的阴囊或睾丸肿大，以及在腹股沟处出现的“狐疝”等病证，习惯称为“小肠气痛”。
3. 大肠、小肠与心、肺在发生疾病的过程中，也能相互影响。如心火亢盛，小肠实热，症见心烦口渴，口舌生疮，小便赤涩，尿道涩痛或尿血者，是心火下移于小肠所致。
► 小肠实热
心烦失眠，口舌生疮，小便灼热刺痛，或见尿血。舌红苔黄，脉滑数。
治法：清心导热。
例方：导赤散加减。本方清心通利，适用于心火下移，小肠实热的病证。
常用药：生地、山栀、竹叶、生甘草清心火；木通、通草、小蓟清小肠而导热下行。
尿血鲜红，可加茅根、蒲黄、藕节之类凉血止血；热甚伤津，可加天花粉、玉竹等清热生津。
肖相如按：证候的本质是心火亢盛，膀胱湿热，治疗方法是清泻心火、清利膀胱湿热，和小肠没有关系。
►► 小肠气滞
小腹疼痛如绞，腹胀肠鸣，得矢气稍舒，或疼痛连及睾丸、腰胯等处，坠重不舒，行走不便，或在胯腹部（腹股沟）有软的肿块突起，甚则一侧阴囊肿胀，或睾丸偏坠，形寒怯冷。舌苔白滑，脉沉弦。
治法：行气散结。
例方：天台乌药散加减。本方功能疏肝行气，散寒止痛，适用于肝气横逆，小肠气滞的病证。
常用药：乌药、木香辛香行气；良姜、肉桂、吴茱萸、茴香温脾暖肝散寒；青皮、枳实、槟榔疏肝理气，破结止痛；川楝子、延胡索理气活血；荔枝核、橘核疏调肝气，缓急止痛。
气郁日久化火，症见口苦咽干，苔黄，脉弦数者，可加黄芩、山栀。
肖相如按：从天台乌药散的功能就可以明确证候的性质，应为肝寒气滞证，治疗的是因此而导致的疼痛。将后面的“小肠气滞”去掉并不影响治疗。
（以上内容除按语外，见于吴勉华、王新月主编，中国中医药出版社2012年7月第3版《中医诊断学》第55~57页。）