乳头状胶质神经元肿瘤

文献来源：

王天达,席海蛟,袁涛,等.《请您诊断》病例145答案：乳头状胶质神经元肿瘤[J].放射学实践,2020,35(7):946-948.

病例资料 患者，男，64岁，既往体健，半个月前体检头部CT发现“右颞顶叶占位性病变”，无头痛、头晕，无局限性神经功能障碍。查体：体温36.5℃，心率75次/分，呼吸19次/分，血压135/68 mmHg，神清语利，对光反射灵敏，颈软无抵抗，四肢肌力及肌张力正常，膝腱反射正常，双侧巴氏征阴性，Kernig征阴性。常规实验室检查及胸片无异常。

MRI平扫（图1～6）：右侧颞顶叶囊实性混杂肿物，大小3.5 cm×4.2 cm×3.5 cm，肿物前外侧及前部见结节状实性成分，为T₁WI低信号、T₂WI稍高信号、FLAIR稍高信号、无明显扩散受限；囊性部分呈T₁WI低信号、T₂WI高信号、FLAIR高信号；增强扫描实性部分与囊壁呈结节状及不均匀环状强化（图5）；MRS显示Cho峰升高，NAA峰降低，（Cho+Cr）/NAA为2.68～6.11。上述肿物周围重度水肿，呈T₁WI低信号、T₂WI高信号、FLAIR高信号，增强扫描无强化；邻近脑实质及右侧侧脑室受压，局部脑沟脑裂变浅。中线结构左移约0.8cm。

手术所见：肿物位于右颞顶叶，呈暗黄色，质软，血供不丰富，其内囊性变，且有陈旧性出血，大小约4 cm×4 cm×3 cm，病变周围脑组织黄染、水肿。镜下肿瘤细胞呈乳头状排列，中央为透明变性血管，瘤细胞呈大片区域细胞密集，轻、中度异型，可见核分裂像和微血管增生（图7）。免疫组织化学染色：p53（±），Syn（++）， GFAP（+++），S-100（+++），NeuN残留神经元（+），EMA（-），Ki-67 8.5％，Vimentin（±），IDH（-）。Fish检测：无1p19q缺失。未检测到BRAFV600E基因突变。病理诊断：乳头状胶质神经元肿瘤。

图1  横轴面T₁WI平扫示病灶呈低信号（箭），临近脑组织及右侧侧脑室受压移位。

图2  横轴面T₂ FLAIR示病灶呈稍高信号（箭），周围可见大片水肿信号影。

图3  横轴面增强T₁WI示囊壁及实性部分呈明显强化（箭）。

图4  DWI示病灶呈低信号（箭）。

图5  MRS示肿块实性部分Cho峰升高，NAA峰减低，并可见LL双峰增高。

图6  冠状面增强T₁WI。

图7  镜下见明显乳头状结构，乳头中心的血管可见明显玻璃样变性。

图8  免疫组化Ki-67 8.5％。

讨论  乳头状胶质神经元肿瘤（papillary glioneuronal tumor，PGNT）罕见，且多为个案报道，至今仅报道约90余例。Komori等^[1]1998年首次报道本病，并命名为PGNT，属于混合性胶质神经元肿瘤的新亚型。2016年WHO中枢神经系统肿瘤分类中沿用2007年WHO中枢神经系统肿瘤分类，将PNGT作为独立病理学类型，WHO 分级为I级。本病多数表现为良性生物学行为，但Ishizawa等^[2]于2006年首次报道侵袭性PGNT。Vaquero等^[3]于2007年报道具有核分裂活性和高增殖指数的不典型PGNT。目前使用“间变性PGNT”或“侵袭性PGNT”描述具有侵袭性临床病程或高增殖指数的病例。本病发病年龄多为4~75岁，平均31.6岁，78.3％患者小于30岁。PGNT多见于男性，男女之比1.3:1^[4]。临床表现包括头痛、癫痫、眩晕、呕吐、嗜睡、情绪和行为改变或颈部疼痛等，以癫痫和头痛最常见^[5]。

PGNT最常见部位为额叶（40％），其次为颞叶（30%）和顶叶（20%）^[6]。多位于脑室周围白质内，也可位于皮质、皮质下或累及周围脑室。由于PGNT为混合性胶质神经元肿瘤，兼具神经胶质细胞和神经元细胞特点为其病理诊断特征^[7]。Reyes等^[8]发现，PGNT 中t（9; 17）（q31; q24）染色体异位，从而产生新的融合基因 SLC44A1- PRKCA，并认为 SLC44A1- PRKCA 可能与其发生发展相关。本病组织病理学显著特点即肿瘤形成假乳头状结构，外层为单层或复层排列的胶质细胞，乳头之间可见小至中等大小的圆细胞或少突胶质样细胞，并见神经元分化倾向的肿瘤细胞灶性聚集。免疫组化标记 GFAP 和 S-100蛋白均呈阳性，提示来源于胶质细胞，Vimentin阳性提示纤维增生性间质成分，神经元细胞及神经节样细胞则表达Syn 、NSE及NeuN。本例免疫组织化学表现与文献与文献报道一致。PGNT瘤组织内很少见到核分裂像，Ki-67指数较低，多数介于 1%～3% 之间，本例镜下表现与文献报道大致相同，但Ki-67指数为8.5%，可能提示有复发风险。

PGNT的影像学表现具有一定特点。肿瘤大小不等，其最大径多为 1～9 cm，边界清晰，通常呈囊性、囊实性或囊带壁结节样，实性少见^[9]。CT平扫肿瘤多为囊实性混杂密度肿块，囊性部分多为等或低密度，实性部分多为等或稍高密度，其内可出现钙化，周围水肿较轻，较少出现出血，假乳头结构横穿囊肿形成囊长间隔具有特征性^[10]。MRI平扫多表现为信号不均匀的肿块，实性部分T₁WI呈低或稍低信号，T₂WI呈稍高或高信号，FLAIR多为高信号。多数文献报道无明显瘤周水肿，而本例水肿明显，可能与其侵袭性较高有关。增强扫描实性部分明显强化，囊壁及分隔可呈环状强化^[11]，肿瘤呈不均匀显著强化可能与其病理异常增生血管有关。良性肿瘤与间变性肿瘤DWI均表现为等、低混杂信号影。如瘤内出血，SWI可表现为低信号^[12]。本病MRS报道较少。朱建彬等^[11]的一例WHO Ⅱ级患者MRS检查表现为Cho、NAA峰均降低，并见高大Lip峰，Wang等^[12]的1例侵袭性PGNT则表现为Cho/Cr升高，NAA降低。仅1则文献报道PWI表现为高rCBV。本例患者未行CT及PWI检查，MRI平扫及增强与既往良性报道相符，而MRS检查Cho峰升高，NAA峰降低，提示肿瘤具有间变性。

以往PGNT常采用肿瘤全切术及次全切术治疗，不进行辅助放化疗，但近年来认为对于不典型的PGNT应行术后放化疗。高Ki-67指数者容易复发，且复发后Ki-67指数增高^[13]。本例术后辅助放化疗，随访14个月，可能由于随访时间较短，目前患者情况稳定，无复发及转移等症状。

本例PGNT需与以下疾病鉴别：①室管膜瘤，幕上肿瘤多表现为临近脑室的囊实性肿块，呈T₁WI低或等信号，T₂WI稍高信号，中度强化，主要特点是因瘤内出血坏死而表现为不均匀信号。②高级别胶质瘤，多见于老年人，CT表现为混杂密度影，瘤周水肿明显。MRI表现为T₁WI、T₂WI不均匀信号影，瘤内常见出血坏死，增强呈不规则花环状强化。而PGNT 边界多清晰，极少发生出血。③少突胶质细胞瘤，多见于中年人，CT表现为低密度影，可见典型的条状弯曲钙化，MRI T₁WI、T₂WI呈不规则低信号，囊变出血及瘤周水肿少见。④转移瘤，多位于幕上，病变可呈实性或囊实性，呈T₁WI低信号，T₂WI高信号，囊实性转移瘤增强后可见不规则明显强化，瘤周水肿常见，与本病鉴别较困难，可增加MRS检查进行鉴别。

综上所述，间变性PGNT是一种罕见的中枢系统肿瘤，术前难以诊断。当中青年患者MRI表现为幕上脑室周围白质区囊性或囊实性肿块，增强其囊壁及实性部分呈明显强化，DWI呈等、低信号，PWI表现为高灌注，MRS提示神经元破坏或高增殖特性时，鉴别诊断可将间变性PGNT纳入考虑范围。

参考文献（略）

【专家点评】

乳头状胶质神经元肿瘤（papillary glioneuronal tumor，PGNT）是一种罕见的中枢神经系统肿瘤，2000年的中枢神经系统肿瘤WHO病理学和遗传学分类将其归为节细胞胶质瘤的亚型，2007年及2016年WHO 中枢神经系统肿瘤分类中将其归属混合性神经元—神经胶质肿瘤。

本病临床症状一般较轻，临床进展缓慢，主要以头痛、癫痫等为主要表现，本例患者无明确症状仅为体检时偶尔发现。影像学上PGNT多为囊性占位伴有囊内实性结节，文献报道多数患者无瘤周水肿，如果出现也多为轻度水肿。本例出现明显的灶周水肿及占位效应则极其罕见，该例术后病理见核分裂相、Ki-67指数为8.5%，这似乎能解释影像上所见的明显水肿效应可能与病灶存在一定侵袭性有关。但文献报道PGNT多为WHO I级，因此本例无论是影像上的明显灶周水肿还是病理上的高增殖指数均不典型。

PGNT 在影像上主要需与以囊性表现为主的脑肿瘤鉴别，如毛细胞型星形细胞瘤、血管母细胞瘤、脑实质内囊变的室管膜瘤、转移瘤等，但这些疾病的发病率要远高于PGNT，因此对于囊性为主要表现伴有壁结节的病变，PGNT是可能的诊断之一，但通常不会是首要诊断，最终确诊仍依赖于病理及免疫组化。

（上海交通大学医学院附属仁济医院：周斌，刘晓晟）

文献来源：

王天达,席海蛟,袁涛,等.《请您诊断》病例145答案：乳头状胶质神经元肿瘤[J].放射学实践,2020,35(7):946-948.