内侧半月板损伤是前交叉韧带损伤常见的合并症。其中，有一类特殊类型的内侧半月板损伤，累及内侧半月板后角至后内侧关节囊的移行区域，称为ramp损伤。与其他类型半月板损伤的不同之处在于，ramp损伤的撕裂范围在内侧半月板后角的红-红区至半月板-关节囊滑膜交界区（图1），为纵行撕裂，通过常规的前方关节镜入路不易发现；而且通过前方入路观察时，使用关节镜探钩检查较难以发现明显的半月板不稳定征象，容易漏诊。A.右膝关节，关节镜经穿髁间窝入路，观察后内侧室，可见内侧半月板后角至后内侧关节囊的移行区域，即ramp区域；B.自后内侧入路刺入硬膜外针头，以针尖挑起后内侧关节囊，可以更清晰地观察到ramp区域；C.关节镜自后内侧入路进行观察，能够更清晰地探查ramp区域；D. ramp损伤示意图，图中虚线部分为内侧半月板后角滑膜缘与后内侧关节囊滑膜交界区域（PM-Cap：后内侧关节囊；PHMM：内侧半月板后角；MFC：股骨内髁；AHMM：内侧半月板前角）ramp损伤的生物力学机制尚不明确。有文献报道，前交叉韧带损伤后，胫骨近端前移幅度增大，此时股骨后髁与半月板后角过度接触，形成“挤压”作用（图2）。前交叉韧带损伤后，胫骨近端前移幅度增大，此时股骨后髁与半月板后角过度接触，形成“挤压”作用，可导致ramp区域损伤。北京积水潭医院的相关研究显示，前交叉韧带断裂后，内侧半月板后角所受应力平均增加160% ~470%。内侧半月板后角承受的过度负荷导致其处于受损的高危状态。Hughston的研究中指出，当内侧半月板后角被“挤压”于股骨后髁和胫骨平台之间时，半膜肌收缩可导致后内侧关节囊承受较大张力，从而造成该区域发生撕裂损伤（图3）。前交叉韧带断裂后，内侧半月板后角所受应力增加，这种过度的负荷导致其处于受损的高危状态。当内侧半月板后角被“挤压”于股骨后髁和胫骨平台之间时，半膜肌收缩可导致后内侧关节囊承受较大张力，从而造成该区域的损伤。此外，有文献表明，若前交叉韧带损伤超过12个月以上，相当一部分未接受治疗的患者可能会重新开始较高水平的体育运动。高能量的运动可导致膝关节不稳定的频繁出现，增加半月板所承受的剪切与扭转应力，并可导致内侧半月板后角损伤。1.临床表现与体格检查：除前交叉韧带损伤导致的关节不稳定感之外，ramp损伤无明显特异性临床表现，如果撕裂的半月板未出现明显不稳定，大部分患者无显著症状。此外，由于ramp损伤位于内侧半月板后角红-红区至半月板-关节囊滑膜交界区，临床体征不明显，患者很少出现关节间隙压痛、McMurray征阳性等。2.影像学检查：主要通过MRI影像观察内侧半月板后角，目前针对ramp损伤尚没有明确的结论表明MRI的诊断功效。在矢状位上，如果在T2加权像或质子密度像中能够发现明显的累及内侧半月板后角近滑膜缘的Ⅲ级信号，应高度怀疑存在ramp损伤（图4）。图4 术前MRI影像可见内侧半月板后角亚级信号（白色箭头）3.关节镜探查：目前主要通过关节镜检查最终确认ramp损伤是否存在。在进行关节镜探查时，一旦明确存在前交叉韧带损伤，需观察内侧半月板后角是否存在不稳定。如果常规前外、前内入路不能明确，则可将关节镜由前外侧入路穿过髁间窝，观察ramp区域（图5）。必要时需要通过后内侧入路进一步观察确认并进行必要的缝合修复操作。A.关节镜置入前外侧入路， 观察内侧半月板后角上表面，未见明显异常；B.前外侧入路观察内侧半月板后角下表面，未见明显异常；C.关节镜由前外侧入路穿髁间窝观察，可见ramp损伤（虚线区域）D.后内侧入路观察ramp损伤（虚线区域）；PM-Cap：后内侧关节囊；PHMM：内侧半月板后角；Sup. PHMM：内侧半月板后角上表面；Inf. PHMM：内侧半月板后角下表面；MFC:股骨内髁；MTP：内侧胫骨平台；SN：硬膜外针头。对于ramp损伤的治疗方案目前尚无定论。如果撕裂的范围较长，明显不稳定，则需要进行缝合修复。但对于撕裂长度较小的损伤类型（如撕裂长度<1cm），单纯进行创面新鲜化操作，亦可促进撕裂部位的愈合。关节镜通过前外侧入路，穿髁间窝进行观察。建立后内侧入路后，可用探钩探查内侧半月板后角区域，或者将关节镜置于后内侧入路以便更加清晰地观察内侧半月板后角的损伤情况。然后，更换70°偏转镜头，再次将关节镜置于前外侧入路穿髁间窝观察，于之前的后内侧入路近端1cm处建立后内侧高位辅助入路，并可在此放置透明套管（Depuy Mitek , Raynham, MA,USA）以利进步操作（图6）。A.关节镜通过前外侧入路经穿髁间窝观察，同时建立后内侧入路以及后内侧高位辅助入路，后者可放置透明套管（Depuy Mitek ，Raynham, MA,USA）以利操作；B.关节镜下所见。入路建立完成后，使用刨削刀对撕裂组织边缘进行清理，对创面做新鲜化处理以促进愈合。然后经过后内侧入路置入半月板缝合钩（Linvetac，Largo, FL,USA），预置PDS II 缝合线（Ethicon，Somerville,NJ,USA）。先将缝合钩穿过撕裂区域的外周组织，为确保缝合钩能够穿过外周组织全层，可先使缝合钩尖端露出于撕裂部分开口处。确认外周组织穿刺满意后，再自下向上穿刺撕裂部分的半月板游离缘组织。此时可经过后内侧高位辅助入路置入关节镜探钩，控制游离缘的半月板组织以利操作。通常缝合2~4针即可稳定ramp损伤的撕裂部分。缝合完成后，可经后内侧入路置入探钩检查缝合的强度和半月板组织的稳定性。（2）方法二：经后内侧高位辅助入路观察-经后内侧入路操作。建立后内侧入路和高位辅助入路后，将关节镜自后内侧高位辅助入路置入，采用 30°偏转镜头观察。于后内侧入路放置透明套管（Depuy Mitek, Raynham, MA, USA），同上述方法经后内侧入路置入半月板缝合钩（Linvetac, Largo, FL,USA）进行半月板修复操作（图7-9）。这种方法的优势在于不需要更换镜头，且自后内侧高位辅助入路观察ramp损伤区域，视野更加清楚，能够帮助手术医生更好地判断撕裂的程度以及修复的效果。图7 经后内侧高位辅助入路置入关节镜观察 ramp损伤区域经后内侧入路放置透明套管（Depuy Mitek , Raynham, MA, USA）进行修复操作，图中为使用刨削刀对撕裂组织边缘进行清理。
图9 经后内侧高位辅助入路观察，全内缝合钩技术缝合修复ramp损伤
ramp损伤的撕裂部位偏后内侧，如果在手术当中不希望单独建立后内侧入路，而尝试采用前方入路进行缝合操作，需要使用内侧关节间隙显露增强技术（pie-crust）。通过松解内侧副韧带，可以更好地经前方入路观察ramp损伤的范围，然后再使用半月板缝合器对撕裂部位进行缝合修复（图10）。图10 采用前内侧入路缝合ramp损伤（右膝关节）A.经前外侧入路穿髁间窝观察ramp损伤；B.经前外侧入路观察，内侧关节间隙狭窄，无法评估ramp损伤；C.采用内侧关节间隙显露增强技术，扩大内侧间隙视野，探钩所指区域为ramp损伤；D.使用半月板缝合器（FasTfix，Smith & Nephew，Andover, MA, USA）进行缝合操作，可见缝合后的ramp区域固定牢固，黑色箭头所指为缝线（PM-Cap：后内侧关节囊；PHMM：内侧半月板后角；MFC：股骨内髁；MTP：内侧胫骨平台）目前尚没有统一的治疗意见指出ramp损伤可自行愈合或应当与前交叉韧带重建手术同期修复。北京积水潭医院进行的一项研究表明 ，在膝关节前交叉韧带损伤患者中，陈旧性损伤合并ramp损伤的发生率较新鲜损伤的更高。在重建前交叉韧带的同时应修补ramp损伤，全内缝合方法（缝合钩技术活半月板缝合器）是修补ramp损伤的有效方法，术后半月板的愈合率很高（图11）。前交叉韧带损伤合并内侧半月板ramp损伤，术后1年行内固定物取出术以及二次关节镜探查。A.术后1年矢状位MRI显示，内侧半月板后角未见异常信号；B.关节镜经后内侧入路观察可见ramp区域完全愈合。本文整理自《半月板损伤与修复》，本文仅代表作者个人观点，不代表骨今中外官方立场。希望大家理性判断，有针对性地应用。
