脑梗死静脉溶栓后加重的解决：替罗非班

今天神经内科急诊接到一例男性患者，55 岁，因「突发左侧肢体无力 1 小时」就诊，NIHSS 7分。卒中绿色通道评估后，予以标准剂量阿替普酶静脉溶栓，溶栓后 1小时患者症状完全缓解。

然而在溶栓 12 小时后，患者再次出现左侧肢无力，且症状较溶栓前加重。NIHSS 12分。这是什么原因？

实际上，这是缺血性卒中治疗中的常见问题：早期神经功能恶化（early neurological deterioration，END），目前定义脑梗死患者静脉溶栓后 24 小时内 NIHSS 评分较基线上升≥4 分定义为静脉溶栓后 END。

因为END的发生导致患者症状加重，预后不良，需要引起高度重视。2019年宣武医院脑血管病研究团队，经过多年的探索研究，在国际上首次证实，低剂量的替罗非班（5-10ml静推，随后5-10ml/h泵入），可以显著改善静脉溶栓后24h内的症状波动，不增加出血风险，且显著改善患者的整体临床预后。同时发现替罗非班的效果与用药时间密切相关，患者症状加重后越早使用效果越好，每延误10分钟用药，患者良好预后的可能性减小27%。

《替罗非班在动脉粥样硬化性脑血管疾病中的临床应用专家共识》也推荐进展性卒中患者，使用替罗非班 0.4ug/（kg·min）静脉输注 30 min，然后连续静脉输注 0.1ug/（kg·min）维持至少 24 h 是合理的（IIb 级推荐，B 级证据）

    临床常用口服抗血小板药物均是在上游抑制血小板活 化，而GPIIb/IIIa 抑制剂（GPI）作用在血小板聚集的最后环节，是最强的抗血小板药物。 替罗非班作为一种非肽类小分子 GPI在临床中广泛应用。

替罗非班是小分子非肽类酪氨酸衍生物，剂量依赖性的抑制 GPIIb/IIIa 受体介导的血小 板聚集。替罗非班静脉给药后达峰时间小于 30 分钟，在人体血浆结合率约为 65%。半衰期 为 1.5-2 小时，通过肾脏（40-70%）和胆道清除。