【肥胖特刊】Lancet系列文章解读：中国肥胖的流行病学及治疗现状

近年来，随着超重和肥胖患病率的迅速攀升，肥胖问题已成为中国公共卫生的主要问题之一。2020年中国居民营养与慢性病状况报告显示¹，城乡各年龄组居民超重/肥胖率继续上升，有超过二分之一的成年居民超重或肥胖，6-17岁、6岁以下儿童青少年超重/肥胖率分别达到19%和10.4%。

2019年，超重和肥胖导致的死亡在非传染性疾病相关死亡中占比11.1%²。超重和肥胖相关的年均医疗花费高达243.5亿元人民币³。鉴于超重和肥胖及其相关主要慢性非传染性疾病为社会带来的沉重负担，函需加深公共医疗卫生领域相关人士对中国肥胖挑战的认识，并为中国未来肥胖预防、管理、控制的相关政策和实践提供依据。近期，来自华中科技大学的潘安教授研究团队联合国内多名临床医学与预防医学专家在Lancet Diabetes Endocrinol杂志陆续发表“肥胖在中国”系列文章，为读者提供关于中国肥胖趋势及负担的最新、最全面的阐述，内容涵盖中国肥胖的流行病学和决定因素、临床管理及治疗，以及卫生政策和公共卫生影响。本文将为您总结前两篇文章的主要内容，即中国肥胖的流行病学和决定因素⁴以及临床管理及治疗⁵。（图1）

图1. 该系列文章是2021年6月Lancet Diabetes Endocrinol杂志的封面文章

中国超重与肥胖的流行现状⁴

文章中所选数据主要来自全国营养调查（CNNSs）和全国学生体质与健康调研（CHSSCH），在描述某些亚人群或特定时间段超重和肥胖流行特征时辅以中国慢性病及其危险因素监测（CCDRFS）、中国国民体质监测（CPFS）和中国健康与营养调查（CHNS）等大型调查结果。(图2)

图2. 作者进行流行病学分析的数据来源

体质指数和腰围是定义超重和肥胖的常用指标。由于中国人群体脂含量更高，心血管风险更高，国际和国内对超重和肥胖采用不同标准定义，本文数据如无特殊说明，均采用中国标准。(图3)

注：WHO，世界卫生组织；IOTF，国际肥胖协作小组；COTF，中国肥胖协作小组；WGOC，中国肥胖工作组；IDF-Chinese，国际糖尿病联盟针对中国人群的标准；CDS，中国糖尿病学会；BMI，体质指数；WC，腰围；WFH，身高别体重；SD，标准差

图3. 国际和国内对超重/肥胖人群的定义标准

分析显示：

在中国各年龄段人群中，平均BMI和超重/肥胖率都在持续增加。2015年全球疾病负担研究表明，依据WHO标准，中国儿童肥胖人数全球第一，成人肥胖人数全球第二，仅次于美国；依据中国标准，很可能中国儿童和成人肥胖人数都是全球第一。(图4，5)

注：缺乏2015-19年BMI数据

图4. 中国成人超重/肥胖率

图5. 中国儿童和青少年超重/肥胖率

中国成人腰围和中心性肥胖率持续增加。腰围应同BMI一样，作为监测代谢风险的常规指标。(图6)

图6. 中国成人腰围和中心性肥胖率

成人中，男性超重/肥胖率追赶并反超女性，但差距不大；儿童和青少年中，男性超重/肥胖率持续高于女性。(图7，8)

图7. 不同性别的成人超重/肥胖占比

图8. 不同性别的儿童和青少年超重/肥胖占比 

超重/肥胖率随年龄增长先升后降，可能与生存偏倚以及老年人肌少症患病率增加相关。(图9)

图9. 超重/肥胖率与年龄的关系

城市人群超重/肥胖率高于农村，但差距逐渐缩小，源自农村超重/肥胖率的快速增加。

超重/肥胖是心血管疾病、2型糖尿病和癌症的危险因素^6,7,8。(图10) 超重和肥胖与脑卒中、冠心病、2型糖尿病，以及乳腺癌和结直肠癌等肿瘤的风险增高相关。

图10. 超重/肥胖是心血管疾病、T2DM和癌症的危险因素

超重和肥胖的决定因素和影响因素

肥胖是一种慢性病，不易克服，极易复发。究其发生发展的原因，可能是系统动力因素、环境驱动因素和个人危险因素共同作用的结果。基于健康促进社会生态模型⁹和Swinburn等人¹⁰提出的肥胖决定因素与对策框架，文章提出了肥胖相关关键要素和其相互作用的三层次框架⁴。其中，系统动力因素是首要决定因素，可通过环境驱动因素来影响个体危险因素。(图11)

图11. 肥胖的影响因素通过三级水平发挥作用

系统动力因素：包括经济增长、社会文化规范和政府政策。近几十年来，中国经济发生了显著的增长。人们的食品安全、国民生计和生活环境得到显著改善。但也带来了能量过剩的问题。食品价格下降和食品获取的便利，让“垃圾食品”触手可及。同时，科技已融入到工作与生活的方方面面，虽然刺激了经济的增长和生活的便利，但也使工作与闲暇体力活动下降，进一步减少了能量消耗，从而促进体重增加和肥胖。

中国传统的社会文化规范认为，胖代表着财富与健康；“母壮儿肥”，为了母代和子代的健康，孕妇应该多吃少动；“万般皆下品，唯有读书高“，学生应该全身心投入到繁杂的课业中，体育活动并不重要......这些根深蒂固的错误思想无疑成了促使当代中国社会超重和肥胖增加的催化剂。

然而，肥胖未被视为一种独立的慢性病，未被正式纳入国家三级医疗体系，缺少先进、全面的防治指南。

环境驱动因素：主要包括城市化、城市规划与建筑环境、食品系统与环境等。CHNS研究结果显示：城市化水平越高，社区拥有快餐店等室内餐馆、超市、自由市场的比率越高，居民对快餐、加工食品、脂肪的摄入越多¹¹。

个体层面危险因素：主要包括饮食与营养、体力活动、遗传易感性，以及社会心理因素，致胖原，发育相关因素等方面。

过去数十年中，中国人饮食与营养模式发生了快速而显著的变化。(图11) 传统的植物性饮食（以粗粮、蔬菜为主）逐渐转变为西方饮食（以动物来源、细粮、高加工、高糖、高脂食物为主）。加工食品摄入较多。

图11. 中国生活方式因素的变化¹²

工作机械化和自动化减少了家务劳动，加上休闲体力活动不足和机动车出行增多，成人职业和家庭体力活动水平均有下降。1991年，成人职业和家庭体力活动平均水平为每周427.8 代谢当量-小时（MET-h），2011年，这一数字降至246.0MET-h，几乎腰斩，而女性比男性下降更快¹³。中国儿童和青少年也面临同样的问题。2017年体力活动和体质健康研究显示，7-19岁学生中，2/3没有达到WHO提出的每天至少60分钟中等至高强度体力活动的建议，1/3没有达到每天少于2小时屏幕时间的建议¹⁴。

遗传易感性也与肥胖相关。在东亚人群中识别了26个与BMI相关的遗传变异¹⁵，但仅能解释BMI 1.5%的变异度，遗传因素与生活方式间交互作用可能在肥胖病因中更为重要。

中国肥胖管理指南和专家共识⁵

在肥胖患病率日益攀升的背景下，2003年，我国发布第一部成人肥胖综合防治指南。迄今为止，共有十部涉及成人和儿童的重要指南和专家共识发布。(图12)

图12. 2003年至今我国发布的肥胖防治相关指南

中国在指南制定方面取得了一定进展。肥胖越来越被认为是一种需要长期干预的慢性疾病状态。但现有的相关指南也存在不足。它们由不同的专家组起草，内容分散，对治疗方法的建议缺乏一致性。大多数指南侧重于传达国际指南中的治疗原则，仍缺乏足够信息用于指导肥胖管理的具体实施。

中国肥胖的临床评估

与2014年美国临床内分泌医师学会提出的肥胖诊断和管理新框架中的分期体系一致，中华医学会健康管理学分会和相关专业组织推荐“四分期法”¹⁶。该分期有助于促进肥胖管理从“以BMI为中心”向“以肥胖相关并发症为中心”转变。(图13)

图13. 中华医学会健康管理学分会等共同制定的中国超重和肥胖分期框架

肥胖临床评估时应考虑致胖的多重因素，包括经济社会文化，环境，行为方式和生物因素，详尽的信息收集有助于系统地评估、识别和解决导致能量摄入高出消耗的决定因素，从而实现更有效的肥胖管理。(图14)

图14. 肥胖的临床评估的多因素框架

肥胖的治疗

与美国指南一致，肥胖患者（或伴有并发症的超重患者）中初始体重控制目标是在起始的6个月内减重5%-15%，以达到在肥胖相关危险因素和并发症上获得具有临床意义的改善。治疗方法包括三个层级，即生活方式干预、药物治疗和手术治疗。

生活方式干预：中国指南推荐将生活方式干预作为肥胖的一线治疗手段¹⁶，包括减少饮食热量，增加体力活动等。目前中国尚缺乏公认的生活方式干预方案以广泛用于肥胖管理。

饮食改变是体重管理中生活方式干预的核心组成部分。尽管多种不同的饮食推荐都可能成功减重，但能量摄入低于消耗（能量代谢负平衡）是其共同特点。《中国超重/肥胖医学营养治疗专家共识（2016年版）》中的唯一A级推荐为：限制能量饮食¹⁷。每日热量摄入平均降低30%-50%或降低500千卡，或者每日热量摄入限制在1000-1500千卡具有减轻体重、降低脂肪含量的作用。然而，有关中国人群减重饮食干预措施的有力证据有限。饮食干预在实际操作中也难以标准化。此外，中国还缺乏认证的营养师和营养学家。这些都造成了饮食干预在中国应用的局限性。

生活方式干预的另一个主要内容是体育活动。由CDC发布的针对一般人群的《中国成人身体活动指南》建议每周至少进行150分钟的适度运动或75分钟的剧烈运动¹⁸。而中国肥胖管理指南中多未设置体力活动的具体目标，取而代之的是详叙体力活动的一般原则及其健康获益。

药物治疗：生活方式干预未成功减肥的个体可选择药物治疗。在中国，肥胖药物治疗较为保守。2018年《超重或肥胖人群体重管理专家共识及团体标准》推荐，如果生活方式干预在起始3-6个月内未达到至少5%的体重下降，肥胖、超重合并并发症的个体可以使用药物治疗¹⁶。目前中国减重药物种类单一，仅有奥利司他获批用于肥胖治疗。(图15)

图15. 美国、欧盟和中国批准的可供长期使用的主要成人减重药物

奥利司他是一种胃肠胰脂肪酶抑制剂，为非处方药。在中国一项249名超重肥胖人群的随机对照研究中，24周治疗后，奥利司他组体重平均下降5.4 kg，对照组平均下降2.4 kg（p<0.0001）¹⁹。然而，胃肠道不良反应和脂溶性维生素吸收障碍，限制了该药的广泛使用。此外，奥利司他的长期心血管风险尚不明确。

利拉鲁肽是一种GLP-1受体激动剂，2011年在中国获批用于治疗2型糖尿病（1.2mg或1.8mg每日一次皮下注射）。在欧美，利拉鲁肽3.0mg被批准用于单纯性肥胖的治疗，中国尚未批准该适应证。

司美格鲁肽是一种每周一次给药的GLP-1受体激动剂，2021年4月司美格鲁肽0.5mg和1.0mg在中国获批用于成人2糖尿病治疗，及降低伴有心血管疾病的2型糖尿病成人患者的主要心血管不良事件风险。司美格鲁肽2.4mg用于超重/肥胖患者治疗的全球3期注册临床STEP系列研究显示^20,21,22,23：司美格鲁肽2.4mg每周一次皮下注射与安慰剂或1.0mg较低剂量相比均能获得更具临床意义的减重效果，体重自基线减轻百分比达10.6%~18.2%，体重减轻≥10%的患者比例达45.6%~79%。司美格鲁肽2.4mg目前还未在中国获批上市。

减重手术：对于重度肥胖患者，减重手术能实现短期和长期持续减重，改善并发症，降低死亡率以及提高生活质量。《中国肥胖及2型糖尿病外科治疗指南(2019)》推荐，BMI≥37.5 kg/m²时建议积极手术；32.5≤BMI<37.5 kg/m²时推荐手术治疗；27.5≤BMI<32.5 kg/m²，经生活方式干预和药物治疗体重难以控制，且至少伴有两项代谢综合征组分，或存在肥胖相关并发症时，也推荐手术治疗；对于中心性肥胖的患者，在多学科综合治疗协作组（MDT）评估的基础上，也可以考虑手术²⁴。

目前，具有确定疗效的减重手术术式为以下四种：腹腔镜可调节胃束带术（LAGB）、Roux-en-Y胃旁路术（RYGB）、袖状胃切除术（SG）、胆胰转流合并或不合并十二指肠转位术。在中国，SG的主导地位日趋明显。但并发症风险、体重反弹、心理抵触和高昂费用仍是阻碍中国减重手术应用与推广主要因素。

传统中医药的应用：包括中药、针灸、按摩推拿及经络埋线等。其潜在机制可能包括抑制食欲、减少外源性脂质的吸收和内源性脂质的合成、促进脂质的氧化和消耗，以及改善脂质代谢等。目前中医药疗法的长期有效性和安全性证据很少，且尚无经监管部门批准用于减重的标准中医药治疗方式。

中国儿童肥胖的临床管理

首先，由于缺乏中国儿童肥胖的治疗证据，生活方式干预是一种相对安全且被证明有效的选择。国际上对于儿童和青少年减重药物和减重手术的应用十分谨慎，中国尚未批准任何减重药物用于该人群。《中国儿童和青少年肥胖症外科治疗指南 (2019版)》建议：

对通过生活方式干预、正规药物治疗未能达到理想体重控制目标的2-18岁儿童，如BMI≥32.5 kg/m²且伴有至少两种肥胖相关并发症，或BMI≥37.5 kg/m²且伴有至少一种并发症者，可推荐减重手术²⁵。

中国肥胖管理体系

目前我国尚未建立起肥胖管理体系。在我国现有的分级医疗服务体系下，肥胖可以和其他慢性非传染性疾病一样采用系统的分级诊疗。(图16) 商业性减重项目可以作为补充，由健康管理中心（即体检中心）提供。

图16. 基于我国现有分级医疗服务体系的肥胖管理推荐模式

总结与展望

• 中国不同年龄段的超重/肥胖患病率和中心性肥胖率持续增加。在肥胖患病率日益攀升的背景下，中国在肥胖临床管理指南制定方面取得了一定进展。
• 系统动力因素、环境驱动因素和个人危险因素共同作用，影响肥胖流行。
• 尽管生活方式干预作为减重的一线治疗得到实施，但尚缺乏适宜中国人群的标准化方案。
• 中国监管部门批准的减重药物十分有限，同时非生活方式干预的减重措施（即药物和手术）接受度较低；儿童肥胖患者管理手段更为有限，以生活方式干预为主。
• 无论是生活方式干预、减重药物还是减重手术，基于中国人群的证据都较薄弱，亟需开展大规模临床试验以建立中国肥胖管理标准。
• 肥胖控制和体重管理应纳入医疗分级管理体系、医学教育和培训项目，成功的肥胖管理需要优化资源配置，并获得主要利益方的支持。

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