『名医经验』王绪保辨治糖尿病周围神经病变经验介绍
本院王绪保老中医是甘肃省第四批老中医药专家学术经验继承工作指导老师，从事医疗工作40余年，博及医源，精研医理，临床经验颇丰，享有盛誉。糖尿病周围神经病变是糖尿病的常见慢性并发症之一，西医目前主要是针对病因和对症治疗，近期缓解症状有效，但远期效果不理想。本病属中医学“消渴”范畴。王师通过大量临床实践，总结前贤，主张紧紧抓住消渴病久入络、痰瘀阻滞这一重要病机，灵活运用活血化瘀、化痰通络之法治疗糖尿病周围神经病变这一顽疾，效果明显。笔者有幸作为王师学术经验继承人待诊左右，受益匪浅。现将其从瘀从痰论治糖尿病周围神经病变的学术思想及临床经验总结介绍如下。
1 阴虚燥热，瘀血为患．贯通活血化瘀
消渴基本病机是阴虚为本、燥热为标，病及多个脏腑。阴虚耗液，燥热伤津，从而影响气血的正常运行，血行不畅致血脉瘀滞，尤其是消渴多种并发症多与血瘀有关。有学者认为，“瘀血发渴者，以津液之生，其根出于肾水……有瘀血，则气为血阻，不得上升，水津因不能随气上布 ”，《医林改错》认为“血受热则煎熬为块”，说明消渴发病常与血瘀有关。王师在长期临床实践中发现，消渴患者常有舌质黯红、红绛、紫黯、瘀点、瘀斑、舌下络脉迂曲，或面色灰黯、口唇偏黯、手掌之大小鱼际色红或黯，凡此种种，皆为消渴阴虚燥热，耗津灼液，兼有瘀血。消渴及其并发症不论病程长短多存在血瘀征象，且贯穿于病程始终，故治宜滋阴润燥、活血化瘀。以消渴方合二冬汤加减：生地黄、麦冬、天冬、葛根、知母、黄连、黄芩、天花粉、当归、赤芍、鸡血藤、牛膝、川芎。方中生地黄、麦冬、天冬、葛根、知母、天花粉滋阴润燥、生津止渴；黄连、黄芩既清热燥湿，又反佐生地黄、二冬等药之滋腻；当归、川芎、赤芍行气活血，散无形之血瘀；鸡血藤、牛膝既活血通络，又载药走四肢肌表，直达病所。全方滋润而无留腻之嫌，活血却无伤阴助燥之弊。不论病之新久，有斯证用此方常可收到满意效果。
2津液耗伤．脉络瘀滞．关键化瘀通络
消渴以阴性为本，燥热为标，两者互为因果，阴愈虚则燥热愈盛，燥热愈盛则阴愈虚。病变脏腑主要在肺、胃、。肾，尤以肾为关键。三者之中，虽有所偏重，但往往又相互影响。消渴之人，肾阴亏虚，虚火上燔，肺受燥热所伤；反之，肺不布津，津液失于敷布，则脾胃不得濡养，肾精不得滋助；脾胃燥热偏盛，上可灼伤肺津，下可耗伤肾阴，这些均可使津液耗伤。《医学纲目·消瘅门》说：“肺无病则气能管摄津液之精微，而津液之精微者收养筋骨血脉。”王师认为，消渴日渐，阴虚内热，津液耗伤，引起血行不畅，血脉瘀滞，四肢肌肤筋脉失于濡养，因血行滞涩不畅而并非血液凝滞不通，故无疼痛或疼痛不甚，但见肢端感觉异常，如麻木、蚁行、虫爬、发热、发凉等，往往从四肢末端上行，呈对称性“手套”或“袜套”样感觉减退。治以行气活血、化瘀通络为主。方用血府逐瘀汤加减：桃仁、红花、当归、赤芍、丹参、鸡血藤、桔梗、牛膝、柴胡、枳壳、地龙、川芎。方中桃仁、红花、当归、赤芍、丹参、鸡血藤活血化瘀：柴胡、枳壳一升一降，调畅气机；桔梗、牛膝二味，一载药以上行，一引血以下行，调节升降。若气虚推动乏力者，加黄芪以益气；若气阴不足者，可合生脉散以治之。
3燥热凝炼．痰阻脉络．不忘祛痰通络
消渴病久，肾阴亏虚日渐，则虚火上燔心肺愈烈，肺受燥热所伤愈久，则耗津伤液愈盛；又肺不布津，津液失于敷布，则脾胃不得濡养，肾精不得滋助；而脾胃燥热偏盛，又上可灼伤肺津，下可耗伤肾阴，肾阴不足，阴虚火旺，亦可上灼肺胃。《医学心悟·三消》日：“三消之证，皆燥热结聚也。”《医门法律》云：“水精不四布，五经不并行之处，以言其患……一由胃而下流于肠……一由胃而旁流于四肢……始先不觉，日积月累，水之精华，转为混沌，遂成痰矣。”且“血积既久，化为痰水”。王师认为，糖尿病周围神经病变出现肢体疼痛者当属此类证型，其病机为阴虚燥热内炽，炼液成痰，痰阻脉络，不通则痛，故出现以四肢或其末端对称性疼痛为主诉，疼痛呈针刺痛、烧灼痛或钻凿样疼痛，其表现各种各样，多数患者常难以正确描述，有的疼痛甚为剧烈，患者难以忍受，白天或行走后可以减轻；并指出，血滞为有瘀，血凝乃夹痰，前者为后者之渐，后者则为前者之甚。所以，糖尿病周围神经病变感觉异常先于疼痛出现，而一旦出现疼痛，则日渐加剧以致难忍，盖因血脉经络不通之故。临床除上述肢体疼痛等症状外，还常表现有头身困重、乏力、脘腹胀满、纳差、痰多、苔厚腻等。王师在清热凉血化瘀的同时，还主张祛痰通络。他认为，痰浊形成后，既是病理产物，亦是致病因素，易停聚而阻遏气机，血行不畅，又生瘀血，二者互为因果。方用钩藤饮合四妙勇安汤合加减：玄参、生地黄、金银花、忍冬藤、蒲公英、紫花地丁、僵蚕、石菖蒲、钩藤、全蝎、地龙、炒穿山甲、法半夏，配以丹参、当归、赤芍、川芎等。方中全蝎、地龙、炒穿山甲、僵蚕、钩藤、石菖蒲、法半夏走窜经络、祛痰散结；玄参、生地黄滋阴凉血，清血分热毒；赤芍、地龙凉血活血通络；金银花、忍冬藤、蒲公英、紫花地丁清热解毒；丹参、川芎活血祛瘀。方中除用金银花、蒲公英等清热解毒以及玄参、生地黄等滋阴凉血以防他药温燥外，还运用了活血与虫藤类，尤其是虫藤类，走窜入络，搜剔化痰散结，松透病根。《临证指南医案》云：“考仲景于劳伤血痹诸法，其通络方法，每取虫蚁迅速飞走诸灵，俾飞者升，走者降，血无凝著，气可宣通，与攻积除坚，徒入脏腑者有间。”且“飞者升，走者降，灵动迅速，追拔沉混气血之邪。”如此，则燥热清、瘀血化、痰结散，病症焉能不瘥。
4气阴两虚。血脉瘀滞，更要补通并举
消渴原本阴虚燥热，耗气伤津，然病程迁延日久，阴伤气耗，终致气阴两虚，且病久入络，血脉瘀滞。正如《医林改错》所说：“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀。”《血证论·发渴》又说：“瘀血发渴……则气为血阻，不得上升，水津因不能随气上布。”总之，阴虚内热，耗津灼液，气阴亏虚，导致血瘀。王师认为，糖尿病周围神经病变患者身体消瘦，病程较长，肢体疼痛绵绵不断且疼痛于夜间或劳累后加重，足趾麻木觉冷，或如虫行皮中，步履欹侧或站立不稳，两足如踩棉花，指趾麻木或手指不能摄物，肌肤不仁，触之木然，腓肠触痛，肌肉瘦瘪，且觉无力，张力减退者则多见此证型，此类患者舌体胖而嫩红、边有齿痕，苔薄少或无苔。王师主张治宜益气和营、调养八脉，补通并用。方用黄芪桂枝五物汤合麇衔白术泽泻汤加减：黄芪、白芍、桂枝、鹿衔草、焦白术、玉竹、当归、锁阳、穿山甲、木防己、泽泻。方中黄芪益气实卫；鹿衔草补冲督之精血；玉竹柔润滋阴、濡养冲任；当归主冲任为病而宣通带脉，活血化瘀；木防己入阳跷脉络；穿山甲入阴阳二跷，通络化滞；锁阳补阴气、益精血、润燥养筋；桂枝、白芍调和营卫，营卫周流不息，气血自然流畅。如此，则气血营阴得以滋补，八脉得以调养，瘀血化，脉络通，补通并举，每获奇效。
5肝肾亏虚．瘀血内结．侧重滋养肝肾
消渴病久，常变生他证。临床常有部分糖尿病周围神经病变患者始觉足趾发冷，渐次麻木，年经月累，上蔓至膝，渐至上肢，手指麻木，甚或痛如针刺，或如电灼，拘挛急痛，或如撕裂，昼轻夜重，轻轻抚摸，即觉疼痛，肌肤干燥，甚或皲裂，阳事萎顿，四末欠温，臂腕腿股肌肉瘦瘪，甚或肌肉无力，步履艰难，亦可并发白内障、雀目、耳聋等，舌红，少苔，脉弦濡。盖因消渴日久，阴虚燥热，病久不愈，必生瘀血，肝肾亏虚，瘀血内结，阻滞经脉，脉络不通故也，更有甚者，肝失涵养，肝。肾精血不能上承于耳目，则变生耳目疾患。《证治要诀》日：“三消之久，精血既亏，或目无所见，或手足偏废如风疾，非风也。”王师把糖尿病周围神经病变出现上述症状者总结归纳为肝肾亏虚、瘀血内结证，治法侧重毓养肝肾，兼以化瘀通络。方选虎潜丸合三虫二甲散加减：炙龟甲、鳖甲、牡蛎、全当归、牛膝、枸杞子、全蝎、蜣螂、地龙、炒穿山甲、制何首乌、丹参、桃仁、红花、川芎、鸡血藤。方中炙龟甲、鳖甲、牡蛎、牛膝、枸杞子、制何首乌毓养肝肾；丹参、桃仁、红花、川芎、鸡血藤活血化瘀；全蝎、蜣螂、地龙、炒穿山甲熄风通络止痛。方中重用补肝肾、填精髓之品，同时不忘用相当分量的活血化瘀药物，再配以虫藤类通络散结止痛。纵观全方，虽侧重在于“补”，但关键却在于“通”，如此，补通共进，肝肾阴精既可以滋养充盈，瘀结络阻又能散通，本虚之证得补，标实之邪得解，诸症皆可除。
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