如何培养中医临床辨证思维，先辨病，辨六经

今日头条：中医林佳明

荔枝微课:中医林佳明

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今天是我写日记第984天。

明天早上要出门诊，也是进修回来的第一天，希望能够帮助到更多的人吧。

问:吃激素几年，引起满月脸，双下肢水肿，但又没有怕风怕冷，无口干口苦，大便稍溏。

夜尿2次，我考虑太阴溢饮，用麻黄加术汤，该患者有前列腺增生，麻黄的量很难把握，请师父师兄师姐指教。

我:一般来说，经方辨证，先辨病，辨六经，按照六经辨证的思路去思考，脉有力，三阳，脉无力，三阴，一个基本的思路，主要看患者的买脉，能不能用麻黄加术汤，主要还是看症状，舌脉情况，先辨六经，因为没有写出脉，舌，所以这个问题不太好回答，主要是大家由于一些基本的思维没有弄清楚。

麻黄的用量，一直是大家的疑惑，用多少？怎么样？有些服用麻黄后会失眠，心悸，大家用了麻黄后心有余悸，会一直担心病人服用后副作用。

主要还是跟配伍及服用时间要注意。

需要说明的是，我们现在用的麻黄，没有特别说明，都是用生麻黄。

在大青龙汤中，麻黄跟石膏的配伍是关键，麻黄18g，石膏45g，我用过多次大青龙汤，没有出现所谓的副作用。

在小青龙汤中，没有阳明内热的时候，不用加石膏，单独用麻黄，如要用15克的时候，可以用等量的蝉蜕，师父也是这样用的，我问过很多病人，一般也不会，如有个哮喘病人，我觉得辨证准确应该是最关键的。

如用麻黄，治疗中风扉的，麻黄的用量可以3克慢慢增加，这是黄仕沛先生的经验。

另外就是服药时间，调整一下，我叮嘱患者15点后不要再服用麻黄剂。

要不要去沫？

我在师父的那里的时候，没有先煮去沫的，可能跟现在的麻黄质量也有一定关系，也是跟师父那里煎煮的时间有关系，他们那里煎煮的时间比较久。

问: 师父我今天提个问题，在用四逆汤，四君子汤，生三石，砂仁肉桂，在治疗一些厥阴病的时候，方用了这些药以后，上热症状已经消失，但是还需用四逆汤，四君子汤调理。生三石，砂仁，肉桂还得继续用吗。

答:要看具体情况，阳还没有归位，可以继续用，以前总觉得肉桂很热，其实不是这样。

问:师父，这个我理解，但是生三石，是降的，收敛的，还能继续用吗？

答:可以用，可以不用，取决于病人具体情况（如是否失眠、难入睡，心悸《不是说心悸一定要用龙牡，水饮引起就不合适》，另外是否容易上火，二是否服用龙骨牡蛎后是否胃部不适。

其实就是回到四逆汤的时候，什么时候该用龙牡，什么时候不该用？

这个问题，前面已经用语音回复过，就不一一展开。

林佳明，林利城

来自广西钦州的小医师。