早读 | 创伤性关节炎必须知道的用药知识，本文为你详细总结！

创伤性关节炎继发于关节创伤，又称损伤性骨关节炎、外伤性关节炎，是骨关节常见的疾病之一，主要是关节及周围组织受创后引起的关节软骨发生退化性改变和继发性软骨增生、肥厚、骨化等一系列的病理改变，是关节骨折或关节不稳定最常见的并发症。

临床症状主要是关节疼痛和僵硬，还可能出现关节畸形、关节活动功能障碍等，好发于受到创伤后的青壮年人群。其发生的危险因素包括：

1）直接或间接暴力导致骨折累及关节面、关节腔内异物存留等；

2）关节反复扭伤、关节周围韧带松弛致关节持续不稳或反复脱位、长期超负荷运动等可造成关节的积累性损伤；

3）先天性关节发育畸形、关节骨折后愈合不良、长骨骨折愈合存在成角畸形等；

4）关节液中一些致炎因子（白细胞介素、肿瘤坏死因子等）含量过多，引起一系列炎症反应致关节软骨破坏。

创伤性关节炎的治疗主要以延缓病情发展、减轻疼痛、提高生活质量为主要目标，非手术治疗包括药物治疗、关节内注射、局部物理治疗等，非手术治疗主要适于早期创伤性关节炎，包括临床症状较轻、关节活动障碍不明显、近期无法耐受手术治疗者。目前常用的治疗药物包括非甾体类抗炎药物（NSAIDs）、软骨保护剂、糖皮质激素等。

（一）非甾体类抗炎药物（NSAIDs）

创伤性关节炎早期关节损伤程度较轻，临床症状不明显，表现为活动时疼痛或僵硬，无明显关节畸形，故早期多以缓解疼痛为主要治疗目的。

非甾体类抗炎药物（NSAIDs）可解热、镇痛、消炎、减轻肿胀、改善关节活动功能，根据对COX作用的选择性，可分为非选择性NSAIDs与选择性COX-2抑制剂。

非选择性NSAIDs：如布洛芬、吲哚美辛、萘普生、双氯芬酸、氟比洛芬酯、酮咯酸、洛索洛芬或以上药物的复合制剂，大部分不宜透过血脑屏障，在脑脊液中浓度不足血浆浓度的1-5%，难以直接抑制痛觉中枢敏化，其中氟比洛芬酯可透过血脑屏障，发挥中枢镇痛作用，并抑制中枢及外周痛觉敏化。

选择性COX-2抑制剂：如塞来昔布、帕瑞昔布、依托考昔及艾瑞昔布等，对COX（环氧合酶）-2高度抑制，可透过血脑屏障，同时有效抑制外周和中枢痛觉敏化，提高痛阈。胃肠道反应风险高者如需口服NSAIDs，建议使用选择性COX-2抑制剂或非选择性NSAIDs联合质子泵抑制剂（PPI）。

非选择性NSAIDs可增加胃肠道不良反应、抑制血小板功能与增加出血时间、致肾损伤（水钠潴留、肾功能不全、肾衰竭）、增加心血管风险、致肝损伤等。慎用于有肾脏、消化道或心脏毒性高危因素、血小板减少或出血性疾病者；禁用于近期接受冠状动脉旁路移植术者。

选择性COX-2抑制剂不良反应比非选择性NSAIDs降低，但也有心血管负效应，可能加重心肌缺血，禁用于近期接受冠状动脉旁路移植术者；有脑卒中和脑缺血发作史者慎用。

（二）软骨保护剂

如氨基葡萄糖、透明质酸。

（1）氨基葡萄糖

氨基葡萄糖是糖胺聚糖和透明质酸重要的结构成分，是人体关节软骨基质中合成蛋白聚糖所必需的重要成分，是软骨细胞的重要营养供应来源，其有一定软骨保护作用，可提高关节软骨的修复能力，改善关节软骨的代谢，并缓解骨关节炎的疼痛症状，延缓骨关节炎的病理过程和疾病进程，兼具症状调控和结构调控效应。

其通过刺激蛋白多糖的合成来补偿创伤性关节炎中软骨基质的丢失，同时还可使关节液粘度增加，有润滑关节的作用，而改善关节功能；抑制软骨细胞和滑膜细胞中损伤酶的表达，抑制分解物中分解代谢酶的作用，减轻炎症对软骨组织的破坏，且抑制炎症因子可减少损伤细胞中活性氧自由基和一氧化氮的产生，减轻软骨细胞持续性的破坏，对软骨下基质的修复与重塑起积极的作用，进而减缓关节炎的进一步恶化，提升关节活动能力。

长期用药可显著改善创伤性关节炎者的关节活动功能，极大减轻疼痛，很好地提高生活质量。

不良反应有：

1）轻度的胃肠不适，如恶心、腹胀、腹痛、腹泻、便秘；

2）轻度的头痛、乏力和困倦，偶见轻度嗜睡；

3）可能出现过敏反应，包括皮疹、瘙痒和皮肤红斑；

4）偶有心悸、心动过速和周围性水肿等；

5）有引起视觉障碍、脱发、支气管哮喘和血糖升高的报道；

6）哮喘者可能引起哮喘症状恶化。

禁用于对螺类、贝壳类和虾蟹等有壳水生动物过敏者。严重肝、肾功能不全者慎用。有引起血糖或血脂升高的报道，糖尿病或心血管疾病风险者使用需注意，并建议对血糖或血脂进行监测。

（2）透明质酸

透明质酸（玻璃酸）是构成关节液的主要成分，关节腔内注射，可保护软骨细胞、半月板及软骨下骨，并抗炎、镇痛、增加关节活动度，且促进蛋白聚糖和糖胺聚糖合成、机械润滑、减少组织间的磨损与促进内源性玻璃酸钠分泌，同时改善关节功能，防止关节软骨破坏、改善关节畸形，促进关节软骨愈合与再生，还可减少镇痛药物用量。

其治疗创伤性关节炎的机制为关节受到破坏致腔内透明质酸含量减少，通过注射透明质酸：

1）可直接为软骨细胞提供营养，减少软骨细胞的坏死，并对关节起润滑作用，而延缓关节破坏；

2）可与疼痛介质结合抑制前列腺素E2形成而缓解疼痛；

3）可形成保护屏障抑制白细胞趋化，阻止炎性因子的侵入，减轻炎症因子对关节软骨的破坏；

4）注射后可加快关节液的流动，有助于炎性因子和代谢产物的排泄，改善关节腔内环境，延缓关节退变。

透明质酸治疗创伤性关节炎的效果及预后都较好，可明显提高生活质量，对症状缓解不明显者，还可与复方倍他米松联合注射治疗，联用可缓解软骨充血，减少软骨细胞受损，抑制炎症递质产生，促进软骨修复，保护关节功能。

不良反应有头痛、过敏反应、注射局部和关节出现轻微或中度疼痛和肿胀积液、注射后关节化脓性感染等。禁用于关节内感染、凝血功能异常者，禽类和蛋类过敏者慎用。最好不与糖皮质激素及局部麻醉药物在体外混合后一起注射，但可分管先后注射，联用。

（三）糖皮质激素

糖皮质激素可抗炎、缓解疼痛，并减少渗出，也能改善局部血液循环，促进炎性物质的吸收，减轻滑膜、关节囊的充血水肿，松弛痉挛或挛缩的肌肉，关节腔内注射起效迅速，短期缓解疼痛效果显著，通常在非药物治疗无效时应用。

关节腔反复注射糖皮质激素可加速骨量的丢失，建议同一关节不宜反复注射，注射间隔时间不应短于4-6个月，每年应用最多不超过2-3次。

（四）其他

富含血小板的血浆关节腔内注射对轻度关节退行性变的年轻者有一定疗效，可缓解症状，改善相关功能。双醋瑞因可减缓损伤软骨降解，缓解疼痛和改善功能。

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