如何利用心电图“揪出”心房扑动，做出诊断与鉴别诊断
房扑是一种快速异位心律失常，发生于心房内的，冲动频率较房性心动过速更快的心律失常，心电图表现为p波消失，出现大小、形态、间距基本相同的F波。
临床上，如果遇到房扑伴其它类型的心律失常该如何仔细鉴别诊断，来看看下面这几个病例吧~
心房扑动与窦性心动过速或室上性心动过速
容易误诊的原因
（1）2∶1传导的心房扑动，F波往往掩盖或重叠于QRS波群或T波中，不易被识别，易误诊为窦性心动过速或室上性心动过速（图1）。
图1 心房扑动转复为窦性心律的心电图
注：患者，男，85岁。临床诊断：肺部感染。
aVL、V1～V3导联QRS波群前似有正向P波，P-R间期约为0.12 s，QRS波群节律匀齐，心室率167次/min，酷似窦性心动过速。但PaVR直立，可排除窦性心律，下壁导联QRS波群终末部显著变形，似有锯齿状F波，诊断心房扑动，2∶1房室传导（图1A）。
电复律后，PaVR倒置，心室率转为136次/min，为窦性心动过速（图1B）
（2）若窦性心动过速或室上性心动过速伴心室内阻滞，QRS波群切迹与变形酷似F波，则易被误诊为心房扑动（图2）。
图2 窦性心动过速伴左束支阻滞酷似心房扑动
注：患者，男，46岁。临床诊断：主动脉瓣二叶畸形；主动脉瓣置换术后；心力衰竭。超声心动图显示：左室舒张末期内径95 mm，左室射血分数18%，右房左右径63 mm，左房前后径51 mm，右室舒张末期内径53 mm。
心电图（图2A）显示：心室率快，基线不易辨认，下壁导联QRS终末部有切迹，形似锯齿状F波，易误诊为心房扑动2∶1房室传导。心室率慢时心电图（图2B），下壁导联QRS终末部切迹为QRS波群的一部分，是左束支阻滞所致，而非F波重叠。
鉴别要点
（1）若在2个QRS波群中间看到P波或F波，应用“Bix法则”（当室上性心动过速发作时，如果在2个QRS波中间看到P或F波，就应该考虑到可能有另一个P或F波隐藏在QRS波内）提示QRS波群内可能隐藏有P波或F波。
（2）窦性心律时窦性P波在Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVF、V4～V6导联直立，aVR导联倒置；而心房扑动的F波在Ⅱ导联和胸导联多为倒置，aVR导联多直立。
（3）刺激迷走神经，若心动过速突然终止，恢复窦性心律，则为阵发性室上性心动过速，若心室率突然减半或心室率转为不规则而显露F波，则支持心房扑动的诊断。
心房扑动与右束支阻滞
心房扑动时，V1导联多数情况下仍存在等电位线，2∶1房室传导的心房扑动，V1导联QRS波群终末部位因重叠有F波而变形，此时易误诊为右束支传导阻滞（图3）。以下有助于排除右束支传导阻滞：
（1）多导联同时观察，有助于发现典型的扑动波。
（2）V1导联QRS波群终末的伪r’波与QRS波群前后心房波的间距相等。
（3）其他导联QRS波群终末部位并不宽钝，如V5、V6导联无宽钝s波。
图3 似右束支阻滞的心房扑动
注：患者男，50岁，临床诊断：冠心病。
心电图：V1导联QRS波群终末见r’，QRS波群前有P波，似右束支传导阻滞。但V1导联r’波与前后的P波间距相等，下壁导联可见巨大扑动波。
心电图诊断：心房扑动；2∶1房室传导。
心房扑动与房性心动过速
心房频率：房性心动过速的心房频率160～220次/min，心房扑动的心房频率常为240～340次/min，二者心房率存在一定重叠。
心房波：
（1）房性心动过速：P’波相对较小，但伴有房内传导阻滞或心房肥大时心房波可宽大。
（2）心房扑动：F波多宽大、呈锯齿状，但在某些导联（如Ⅰ、V1导联）可相对较小，间隔性心房扑动因心房除极方向与额面心电轴垂直，体表心电图肢体导联可均无明显扑动波，几乎成为等电位线，而胸导联（特别是V1）可见电压较小的扑动波，存在等电位线，类似P,波，刺激迷走神经可减慢房室传导，充分显露F波。
房室传导与心室率：房性心动过速多呈1∶1房室传导，心室率可快于心房扑动时的心室率；心房扑动多为2∶1房室传导，心室率可慢于房性心动过速时，房室传导可发生2∶1与4∶1突然相互转变。
等电位线：房性心动过速可见等电位线，而且在任何可辨认P波的导联上都应有等电位线，心房扑动多数导联等电位线消失。
刺激迷走神经：刺激迷走神经时，房性心动过速可突然终止，心房扑动可出现心室率减半或节律变得不规则而显现F波。
心房扑动类型判断的矛盾现象：临床所见的心房扑动绝大多数为右房峡部逆钟向和顺钟向心房扑动，若为典型的逆钟向心房扑动，下壁导联F波负向，V1导联F波应为正向；若为顺钟向心房扑动，下壁导联F波正向，V1导联F波应为负向。
心电图判断时若出现矛盾，应考虑到可能为其他部位的少见心房扑动或房性心动过速（图4），结合其他检查，进一步确诊。
图4 酷似心房扑动的房性心动过速
注：心房波频率250次/min，节律匀齐，酷似心房扑动的F波，但“F波”在下壁导联、V1导联均为负向，并非临床上常见的右房峡部逆钟向或顺钟向心房扑动，而且，心房波之间存在等电位线，电生理检查证实为房性心动过速
心房扑动与室性期前收缩和室性心动过速
心房扑动易误诊为室性心动过速的原因：
（1）心房扑动时发生连续性心室内差异性传导“蝉联现象”或在心房扑动合并原有的室内传导阻滞或心房扑动经房室旁道下传到心室时，QRS波群宽大畸形。
（2）F波与QRS波群的融合，使其增宽、变形。
（3）快心室率，F波隐于QRS-ST-T中，不能显现。
心房扑动易误诊为室性期前收缩的原因：
当心房扑动呈2∶1和4∶1房室传导交替出现时，易发生心室内差异性传导，形成二联律，酷似室性期前收缩二联律，长的间歇类似期前收缩后的代偿间歇。
鉴别要点
（1）QRS波群形态：室性期前收缩或室性心动过速的QRS起始向量与室上性不同，V1导联QRS波群多为单相或双相（qR、QR、RS型），可出现无人区心电轴。而心室内差异性传导的QRS波群起始向量与室上性相同，且较锐利，右束支阻滞图形常见，V1导联QRS波群多呈三相波（rSR’型）。
（2）室性期前收缩及室性心动过速多在基础心率慢时出现，有较长的代偿间歇；差异传导、蝉联现象多在心率快时出现，常有长短周期现象，无代偿间歇或较短。
（3）刺激迷走神经可减慢心室率，显露心房波，若有快而规律的F波，同时QRS波群变窄则为心房扑动伴心室内差异性传导。
（4）记录食管导联心电图可显示心房波，有助于鉴别。
如何鉴别伪差与心房扑动？
有时在描记心电图过程中的伪差可形似扑动波，而且频率快、节律规整，易误诊为心房扑动（图5），应注意鉴别，具体方法有：
（1）判断F波与Q R S波群的关系。规整的心室律伴随不等的F-R间期，提示F波与QRS波群无传导关系，在除外三度房室阻滞的前提下多可排除心房扑动。
（2）在心电图中重点观察分析QRS波群之前的图形，仔细识别出P波，以此可排除心房扑动。
（3）设法排除电/肌颤的干扰后描记心电图，可明确诊断。
图5 伪差酷似心房扑动
注：患者，男，85岁。
临床诊断：冠心病；高血压病。心电图（图5A）显示：频率250次/min的“F”波，“F”波和QRS波群节律均规整，酷似心房扑动。但F-R间期不固定，仔细观察可见P波（箭头所示），P波形态与3 d后的心电图（图5B）窦性P波相同，考虑为伪差所致。