十枣汤——肝硬化腹水,医案四条

杨某,男,42岁,干部。病史:两年前开始腹胀,经某医院检查确诊为肝硬化,曾用中西药治疗,及服用臌症丸、舟车丸,腹胀时好时坏,而腹水也时增时减。近1个月腹胀,身倦无力,两胁膨胀,消化滞呆,阴囊肿胀,但不痛。检查:面部有蜘蛛痣,腹部膨隆,振荡有水波感,肝未触及,脾大肋下3横指,X线透视可见食道静脉曲张。脉弦滑,舌质红,苔黄腻。肝功能检查:麝香草酚浊度11.2单位,总蛋白6.3克%,白蛋白3.12克%,球蛋白3.18克%。辨证:水邪凝结。治法:泻水消痞。处方:

十枣丸6克。隔五六日服1次。

服药后每日可排泄水便七八次,约计水量为2000毫升。同时小便增多。服3次后腹胀大减,行动如常人,精神清健,体力增加,胃脘不胀,两胁胀满消失,移动性浊音已不明显。唯肝功能尚不正常,后以补气健脾、疏肝化瘀之加味复肝汤恢复肝功能。处方:

生黄芪24克,丹参20克,大腹皮18克,泽泻18克,蚤休15克,牡丹皮12克,生山药12克,山慈菇12克,青皮12克,栀子10克,三楼10克,白术10克,二丑面6克,吉林参2克,琥珀1.5克,血竭1克,麝香0.2克。后4味研面冲服。

根据脉症的变化,前方略有加减,总以疏肝健脾为主,活血化瘀为辅,利水消胀以防腹水再发,连服25剂,症状完全消失,肝功能恢复正常。

按:凡外有表邪,内有水饮者,治疗时当先解表,后再攻饮。中风证出现下利呕逆,不是单纯的中风,可考虑是否有水饮停于胸中。如果系水饮停于胸中,可用泻水之剂下之。若其人絷絷汗出,发作有定时,这种汗出就不是中风之汗出,而是水饮作崇。絷絷汗出是内积之水向外作间歇性排泄,头疼为水毒上攻,如溃入胸膈,则心下痞满,牵引作痛;水饮犯胃则作呕,影响呼吸则气短。若患者虽絷絷汗出,而不恶寒,是知其表证已解,仅为水饮渍于胸胁之中,使里气不和,当以十枣汤泻水以和里。

十枣汤为泻水之重剂,芫花、甘遂、大戟皆是苦寒泻水有毒之药,三药合用,可谓集泻下逐水药之大成,其性峻烈迅猛,可直达胁下水巢,一鼓而破之,使水饮之邪溃泻而下。又佐以大枣以健脾和胃,方能达到祛邪不伤正,扶正不留邪之目的。临床体会,不论体腔和(或)组织大量停蓄水饮,适当用十枣汤治疗,都有显著效果。余用十枣汤治疗肝硬化腹水数少例,都有很好的效果。《刑锡波医案集》

论:《金匮》卷十三,水气十三:心水者,其身重而少气,不得卧,烦而躁,其人阴肿。心水者,水灭火也。阴盛阳虚,故身重而少气。阳不根阴,故烦躁,不得卧寐。火种下绝,肝肾寒凝,故阴器肿大。

水之根在上,手少阴之心液。火之根在下,坎中之阳之义。(坎水离火之义)

27肝硬化腹水——贾广田医案

辽宁省营口大石桥广田诊所贾广田来信达:1955年跟随胡老(胡希恕)恩师学习时,曾治1例肝硬化腹水患者,男性,55岁,京西煤矿总工程师、政协委员。经中西医治疗1年多,病情越来越重,经亲友介绍来诊治时已腹胀如鼓,卧床不起,自感腹胀且痛,大便干结,苔腻黄,脉弦滑。给服十枣汤:甘遂、芫花、大戟各6克,大枣250克。甘遂、芫花、大戟研细面备用。大枣文火煎浓汁300毫升,适温频服,送服三味药面,先少量,渐增量,当小便增多,大便通利时停止服药面,而改仅吃大枣。结果:3日后腹痛已,腹水减。后改茯苓导水汤调理3个月,腹水全消。(接上面医案10,也可能是胡老医案)《解读张仲景医学》

论:为什么病水气,而反大便干结,都是大便干结,此当是水停于上而不下润大肠,则大肠见本气之燥也。也是肺气上逆,而失治节之义。如《金匮》卷十三,呕吐九,大半夏汤。胃反气逆,肺金莫降,津液凝瘀,化生痰涎,二阴失滋,枯涩燥结,故粪如羊矢。《四圣》便坚根源:阳主开,阴主阖,阳盛则隧窍开通而便坚,阴盛则关门闭涩而便结,凡粪若羊矢者,皆阴盛而肠结,非关火旺也。

(研:胃气从化大肠之燥,太阴湿盛,则胃气上逆,则不化肠燥,而化太阴之湿。因湿而逆。燥为肠之本气,胃逆不化,则燥盛便结,或是此论,暂时还不定论,不作依据)

28膨胀(肝硬化伴腹水)——刘含堂医案

陈某某,男,56岁,农民。1991年5月14日初诊。多年来有嗜酒习惯,两年前出现腹部胀大如鼓,经当地县医院门诊作血液肝功化验和B超检查,诊为肝硬化,伴腹水,以西药治疗月余,症状消失。20余日前旧病复发,复经当地县医院门诊以西药治疗两周余,无明显疗效,因之前来求中医治疗。现症:腹部坚满,胀急殊甚,口苦,便秘,不欲食。舌红,苔黄腻,脉沉弦有力。诊为膨胀,证属湿热蕴结、腹有停水。治宜用苦寒峻剂攻逐湿热停水。用十枣汤治疗。因本方药物峻猛,为防意外,取老师所授之用法:甘遂、大戟、芫花各等分,分别捣为散,取3克,加入面粉500克内,和匀,兑适量水,和为面块,压为薄片,放在锅内,用火加热,炕为干饼。将干饼分为9份,每服1份,每日3次,10枚大枣煎汤送服。

患者按此用法服用3天,腹水全消,腹部柔软如常。改拟柴芍六君子汤调理肝脾以善后,并嘱患者从此戒酒。

按:本例有长期嗜酒的坏习惯,其肝硬化是由酒精毒性所致,即所谓酒精性肝硬化。因酒性湿热,长期饮酒,则湿热蕴结于肝脾,有碍肝木之升发条达肝失条达则气机不畅,气滞则水停,因水停形成腹水。既有湿热蕴结,又有腹中停水,治疗宜十枣汤攻逐湿热和停水。鉴于患者年近花甲,病程已逾两年,为防止因患者体弱而发生意外,未按仲圣原法应用,而是将此药末加入面粉,炕为干饼,分为3天,缓缓服之。此种用法可大大缓解大戟、芫花、甘遂的毒副作用,服用安全且疗效可靠。笔者临证以来,凡遇腹水、胸水属实证者,多以此种用法。本方用法由宋天智老师传授。宋老师医德高尚,医术精湛,善用经方,可惜已于1982年作古,缅怀尊师昔日之谆谆教诲,至今犹历历在目。《经方治病经验录》

29肝硬化腹水——何任医案

徐某,男,49岁。患血吸虫病多年,近来胸胁作胀,腹胀,干呕。当地检查,认为原有腹水,未能治理。体素健,现仍饮食不减,大便较艰,脉实,苔微黄,宜以散剂消水为先。

处方用十枣汤:煨甘遂30g,红芽大戟30g,芫花30g上三味研成细末,和匀。每服2g,胶囊装。用红枣30g煎浓汤吞送,每日上下午各1次。服药半月后,腹围缩小,腹水减少,诸证轻浅。《伤寒论临证集要》

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