徐焕主任 | 5 点解析如何降低产时中转剖宫产率
中转剖宫产最常见的原因包括胎儿窘迫、产程异常、头位难产等，导致产妇无法继续顺产，而需通过紧急剖宫产避免不良母婴结局的发生。中转剖宫产率始终是临床上衡量一个产科医疗水平的重要指标。
在第六届红房子论坛暨复旦大学附属妇产科医院国际妇产科论坛上，来自复旦大学附属妇产科医院的徐焕主任，对如何有效地控制产时中转剖宫产率做了专题解读。
▲ 主观征象：羊水性状、胎动；
▲ 客观征象：胎儿电子监护、胎儿头皮血气、胎儿生物物理评分、多普勒血流测定、胎儿血氧饱和度 FPO。
徐焕主任指出，临床上最需要重视也是最常用的征象就是羊水性状和胎儿电子监护：
① 羊水性状（Ⅱ 度或 III 度）：
妊娠晚期单纯羊水胎粪污染：胎儿胃肠道发育成熟的表现；
羊水胎粪污染伴有其他监测指标异常时，应考虑胎儿窘迫：
▷ 当仅出现羊水 Ⅱ～Ⅲ 度污染时，如羊水量正常，可以继续观察；
▷ 如羊水量减少，则浑浊的羊水易诱发胎盘血管收缩，导致胎儿气道阻塞、缺氧而引起肺损伤，引起胎粪吸入综合征（MAS)。
产程中发现羊水 Ⅱ～Ⅲ 度污染时，胎儿头皮血气 pH 可以了解胎儿体内酸碱状况；
分娩方式需综合考虑其他监测指标、产程进展情况等因素决定。
② 胎儿电子监护（NICHD FHR 三级分类系统）：
I 类：胎儿处于正常酸碱平衡状态；常规监护；
II 类：不能预测胎儿 PH 状态的异常；需要干预和继续评估；
Ⅲ类：胎儿酸碱状态异常；干预并考虑立即分娩。
SOGC 指南《No.396-Fetal Health Surveillance: Intrapartum Consensus Guideline》中指出，针对不典型胎心监护，需要立刻寻找诱因并纠正，同时启动宫内复苏，如果胎监不能改善或者恶化，则考虑转诊或者终止妊娠。
徐焕主任总结指出，出现下列征象时表明发生了急性胎儿宫内窘迫，必须尽快（最好在 30 分钟之内）结束分娩：
胎心率持续低于 110 次/分或高于 180 次/分，伴羊水 Ⅱ～III 度污染；
羊水 Ⅲ 度污染，伴羊水过少；
持续胎心缓慢达 100 次/分以下；
胎心监护反复出现晚期减速或出现重度可变减速，胎心 60 次/分以下持续 60 秒以上；
胎心图基线变异消失伴晚期减速。
临床工作中有很多的方法可以协助产科医生进行产程进展的评估：
▲ 阴道检查（有用于探查宫口扩张、宫颈管消失、胎先露位置等)，时机包括：
产程开始时；
第一产程期间每 2-4 小时一次；
镇痛/麻醉实施前；
产妇不自觉想用力时（评估宫口是否开全）；
第二产程期间每 1-2 小时一次；
胎心率出现异常时 (评估是否出现脐带脱垂、子宫破裂等并发症，评估胎头是否下降)；
▲ 超声（客观、重复性好）：
明确胎头下降及旋转情况；
评估胎头位置及下降幅度；
▲ 产程图：产程图可动态地表达产程的进展，能作为正确判断和及时处理头位难产的重要依据。我们主要关注以下几个特殊情况：
① 潜伏期延长：从临产规律宫缩开始至活跃期起点 (4～6 cm）称为潜伏期。初产妇 ≥20 小时，经产妇 ≥14 小时称为潜伏延长；
② 活跃期异常：
活跃期延长：活跃期宫口扩张速度 <0.5 cm/h；
活跃期停滞：当破膜且宫颈口扩张 ≥6 cm 后，若宫缩正常，宫颈口停止扩张 ≥4 h；若宫缩欠佳，宫颈口扩张停止 ≥6 h；
③ 第二产程延长：
无硬脊膜外阻滞：初产妇 ≥3 h，经产妇 ≥2 h；
硬脊膜外阻滞：初产妇 ≥4 h，经产妇 ≥3 h。
针对不同的产程变化，所采取的应对策略也各有不同：
◇ 正常潜伏期的管理：
入院时机：潜伏期入院的低风险产妇更易接受缩宫素催产、硬膜外麻醉及剖宫产等；
采取自由体位；
给予产妇生理、心理、体力及精神全方位的支持；
给予产妇应该有的能量及营养支持；
开展分娩镇痛、导乐分娩；
◇ 潜伏期延长的管理：
治疗性休息：阿片类药物、镇静剂；
缩宫素联合或不联合人工破膜和/或硬膜外麻醉：
宫口开大 0～3 cm，8～10 小时无进展应启动干预，支持、镇静、镇痛、
休息和缩宫素静脉滴注；
宫口开大 3～6 cm，2～4 小时无进展，人工破膜和缩宫素静脉滴注。
◇ 活跃期的监测及处理：
如果遇到宫口扩张缓慢（最慢＜0.5 cm/h）或胎先露下降延缓或阻滞，应该：
阴道检查，了解骨盆情况及胎方位；
人工破膜；
缩宫素静脉滴注加强宫缩；
活跃期停滞提示头盆不称，行剖宫产术。
◇ 第二产程的处理：
持续的胎心监护及时发现胎儿窘迫；
阴道检查、评估，排除头盆不称；
无头盆不称，可用缩宫素加强产力；
判断胎先露下降的程度；
判断胎方位；
适时手术助产：胎头下降至 ≥ +3，可产钳或胎吸助产；胎头位置 ≤ +2 水平以上，及时剖宫产。
在临床工作中，我们不应该轻易地诊断头盆不称，常需要在排除以下几种情况后，才能明确诊断，包括：宫缩乏力；孕妇过度疲劳、失水、酸碱平衡失调；膀胱充盈未及时给予很好纠正；试产时间不足等。
徐焕主任指出，试产过程中一定要耐心观察，遇到情况及时会同高年资医生共同商讨决定分娩方式，不断总结和积累经验。
除了诊断是否存在头盆不称，作为产科医生还需要检查胎儿的胎位是否异常，头位难产中最常见的胎位异常包括持续性枕后位和持续性枕横位，徐焕主任也给出了相应的应对策略：
▲ 第一产程：
活跃早期，期待治疗；
手膝跪位或侧卧位未增加转为枕前位的几率，未显著降低手术分娩率；
手法旋转未证明有益，成功率低于第二产程。
▲ 第二产程：
第二产程早期可期待治疗，50-80% 自动转为枕前位；
第二产程延长或停滞：手法旋转或产钳旋转、枕后位阴道助产；
胎先露下降缓慢时尽快旋转胎头；
枕后位阴道助产：胎头 S+2 以下，估计胎儿体重小于 4000 g，胎儿枕部与骶尾骨间有足够的空间。
此外，还可以通过必要的阴道检查进行产科的干预，主要关注以下几点：
① 头盆情况：
进行相关操作：骨盆内测量、人工破膜、徒手转胎位；
有序、熟练操作，避免重复，减少不适感及感染的机会。
② 宫颈情况：
宫口大小；
宫颈质地：厚薄、有无水肿；
宫颈水肿原因分析；
宫颈水肿的处理；
宫颈与胎头的贴合程度（破膜后）。
③ 先露高低：
标志点：坐骨棘水平；
与 「 宫口开大 」 同等关注；
先露高低与宫口开大的一般规律（见下表）：
④ 明确胎方位：
主要指示点：颅缝、囟门、胎儿耳廓；
积极纠正 「 枕后位 」、「 枕横位 」。
因此，要降低中转剖宫产率，必须进行充分的试产，才可以建立难产的诊断。
提供优质服务对于减少不必要的剖宫产同样意义重大，下面是一些可供参考的服务措施：
▲ WHO 鼓励使用的措施：陪伴分娩、自由体位、口服营养、非药物性镇痛、心理保健等；
▲可以采用的措施：饮食控制、常规输液、全身镇痛、持续电子胎心监测、催产素催产等；
▲ 无效的措施：剃毛、灌肠、强迫体位、肛查等
徐焕主任非常细致地从如何识别产程当中的胎窘、如何严密观察评估产程，再到如何诊治头盆不称、如何为患者提供优质的个体化服务，四位一体，全面给出了降低产时中转剖宫产率的一系列方法措施。
徐焕主任也为我们总结了以下五点，值得我们深入学习，加以运用：
❶ 提高对胎儿宫内窘迫的判断能力；
❷ 应用新产程标准，加强产程管理，充分阴道试产；
❸ 产程中及时识别及处理头位难产；
❹ 掌握多种阴道助产技术；
❺ 提供优质人性化产时服务。
（以上根据徐焕主任发言整理）
策划：mango