重阳节丨老年CKD患者的“步履蹒跚”，可能是痴呆的早期预警？
生活中，常常见到很多花甲老人颤颤巍巍、拄着拐杖的步履蹒跚。很多人简单地认为，这是年纪大了的腿脚不便。
你或许不知道的是，认知和步态是由一个共同的神经基质联系在一起的：它们的生理区域是重叠的，而且在认知受损和步态异常的患者中，大脑结构会发生变化，损害执行功能、注意力和语言等等。
在普通老年人中，步态异常与认知能力下降、和非阿兹海默症痴呆的发展有关，尤其是血管性痴呆。
虽然不论是否患有CKD，步态异常在很多老年人中都存在，但在CKD患者中要严重的多，并且较高的跌倒风险有关。而在CKD患者中，认知障碍的发病率也很高，因而面临着更大的跌倒、住院和死亡的风险。
那么，CKD患者的步态异常是否与认知障碍存在怎样的关联呢？
研究人员对312名非残疾、在社区居住的老年人（年龄≥65岁）进行了步态评估和神经心理学测试（RBANS评分）。
结果发现，在患有CKD（eGFR<60ml/min/1.73m2）的老年人中，步态异常与认知功能损伤有关，他们的即时记忆、视觉空间能力、延迟记忆和执行功能都较差，神经影像学发现CKD和步态表型都体现了灰质萎缩的共同模式。步态表型与轻度认知障碍的高风险有关（HR，3.91；95%CI，1.46-10.44），与eGFR无关。
研究方案
观察参与者以其正常的步伐在光线充足的走廊上走来走去。研究临床医生观察参与者的步态，无论是神经系统的（偏瘫、神经病、共济失调、额叶、帕金森、痉挛或不稳定）还是非神经系统的（例如，继发于关节炎或心脏病）。新的步态表征被定义为在行走过程中出现短步和/或明显摇晃或失去平衡。缓慢步态速度被定义为<0.8米/秒。
认知表现的主要衡量标准是RBANS总分, 对认知和五个子领域评分：即时记忆、视觉空间/结构、语言、注意力和延迟记忆。总分和单项指标的分数越高，代表表现越好。额外的神经心理学测试包括自由和诱导选择性记忆测试、控制性口语流利度测试（用于测试音位和语义的流利程度）、线索制作测试（TMT）A和B部分、数字符号替代测试（DSST）和波士顿命名测试。
轻度认知障碍综合症和痴呆症的评估也是每年进行一次，使用《精神疾病诊断与统计手册》标准，标准包括存在主观的认知抱怨，以及在相关的认知测试中表现出低于年龄和教育程度规范的1.5SDs，但没有日常生活活动的障碍或痴呆诊断。
结果
参与者特征
年龄的中位数是76岁（IQR，73-82），eGFR的中位数是65（IQR，50-75）ml/min/1.73m2；平均RBANS总分是93.1±12.2，平均步速是1.0±0.2米/秒。总体而言，40%的参与者有CKD，53%符合步态异常的标准。
与其他参与者相比，患有CKD和步态表型的参与者年龄更大，合并症数量更多，心血管疾病和轻度认知障碍的发病率更高。
在有CKD的参与者中，存在步态异常的患者eGFR更低，步态速度慢、步态不稳和其他神经性步态更常见。
在存在步态异常的参与者中，较低的eGFR与较差的RBANS得分相关。
图1. | 步态状态对eGFR-RBANS关联的影响。(A)是否存在步态异常下，eGFR与RBANS总分的散点图和线性模型拟合（交互作用P为0.04）。(B) )是否存在步态异常下，按eGFR划分的RBANS总分的差异。
与无CKD和无步态异常的参与者相比，患有CKD和步态异常的参与者在RBANS总量表和即时记忆、视觉空间能力和延迟记忆的子域上表现较差。
CKD和步态异常的存在与执行功能、视觉空间能力、注意力、语言和即时记忆的测试中表现较差有关，包括字母流畅性、类别流畅性、TMT B部分和DSST。
在神经影像学结果中，CKD与步态异常相关的灰质模式存在大量重叠。
图2. | CKD和步态异常有关的脑灰质影像。红黄色为负加权区域：在患有（A）CKD和（B） 步态异常的老年人中，萎缩程度相对较高的区域。蓝绿色为正加权区域：在患有（A）CKD和（B） 步态异常的老年人中，萎缩相对较少的区域。
最后，排除了有基线轻度认知障碍和缺乏后续认知评估的参与者后，在中位数3.1年内（IQR，2.4-4.0），29名参与者被临床诊断为轻度认知障碍综合征（诊断时间中位数1.2年；IQR，1.0-2.2年）。经过包括eGFR在内的多变量调整后， 步态异常与轻度认知障碍的风险高出近4倍有关（HR，3.91；95%CI，1.46-10.44）。没有证据表明eGFR会改变效果（交互作用的P为0.80）。也就是说，步态异常的检测先于临床上明显的认知障碍；可能有助于识别认知障碍的高危人群。
总结与讨论
总体来说，这项社区老年人群中的发现表明，在CKD患者中，认知障碍和步态障碍是相互关联。在表现出步态异常的老年人中，较低的eGFR与较差的认知功能有关。
存在步态异常的CKD患者认知功能较低；且与心血管疾病和糖尿病等认知障碍的风险因素无关。
神经影像学显示，CKD与涉及控制步态和认知的大脑区域的灰质萎缩有关；步态异常也与这些相同区域的萎缩有关，存在大量重叠。
最后，至少在部分人中，这种步态异常在轻度认知障碍发生之前就已经很明显了，这表明，进行步态检查，可以提供一定的提示信息，以提前预警CKD老年人在认知能力下降方面的高风险。
参考文献：
Melanie J. Koren, et al. Cognitive Dysfunction and Gait Abnormalities in CKD.[J]CJASN May 2021, 16 (5) 694-704; DOI: https://doi.org/10.2215/CJN.16091020
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