《伤寒论》——十枣汤

《伤寒论》——十枣汤

十枣汤

《伤寒论》《金匮要略》

【原文用法与原方用量】太阳中风，下利呕逆，表解者，乃可攻之。其人絷絷汗出，发作有时，头痛，心下痞硬满，引胁下痛，干呕短气，汗出不恶寒者，此表解里未和也，十枣汤主之。

(伤寒论：152)十枣汤方芫花(熬)甘遂大戟上三味，等分，各别捣为散。以水一升半，先煮大枣肥者十枚，取八合，去滓，内药末。强人服一钱匕，羸人服半钱，温服之，平旦服。若下少，病不除者，明日更服，加半钱。得快下利后，糜粥自养。

【功效配伍】十枣汤峻逐水饮。方中甘遂、大戟、芫花皆为攻逐水饮峻药，均有毒性，三药合用，药力更猛，但易伤脾胃耗损正气，故配以肥大枣十枚，既能补运脾土顾正气，又以其甘缓之性解药物毒性。诸药合用，峻逐饮邪而不伤正气。徐忠可《金匮要略论注》云：“甘遂性苦寒，能泻经隧水湿，而性更迅速直达；大戟性苦辛寒，能泻脏腑之水湿，而为控涎之主；芫花性苦温，能破水饮窠囊，故曰破癖须用芫花。合大枣者，大戟得枣，即不损脾也。”

本方先取适量甘遂、大戟、芫花各等份，分别捣细末，合为散剂。再用水煮十枚肥大枣，去其滓，纳入药散。若体质较强者，每次服一钱匕，体质较弱者每次服半钱匕。平旦空腹服药，若服药后泻下量少，病未除者，可于次日加量再服一次，得快利后，即停止服药，用糜粥调养。

【方证论治辨析】十枣汤治太阳中风引发水饮结聚胸胁证。症见心下痞硬满，引胁下痛，絷絷汗出，发作有时，下利，干呕，短气，头痛，汗出不恶寒。

本病初为太阳中风兼里有水饮，属表里俱病。表证当见发热恶寒、头痛、汗出、脉浮等症；里证有下利、呕逆、心下痞硬、引胁下痛等症。太阳中风属卒病表证，水饮属痼疾里证。表证卒病易解，里证痼疾难除。故治当先表后里，表解后，方可攻逐水饮。故曰：“表解者，乃可攻之。”

表解后，在里的水饮泛溢，流注结聚胸胁，阻碍肝肺气机升降，则见心下痞硬而满、牵引胁下疼痛等症。若饮邪外溢肌肤，营卫失和，邪正相争，则微微汗出，发作有时；饮邪下迫，走于肠道则下利；饮邪犯胃，胃失和降则干呕；饮邪犯肺，肺气不利则呼吸短气；饮邪上干清窍，蒙蔽清阳则头痛。汗出不恶寒，说明本证已无表邪，纯属里证，故曰“此表解里未和也”，故治用十枣汤峻逐水饮。

【原文】饮后水流在胁下，咳唾引痛[1]，谓之悬饮。(金匮痰饮：2)注释：

[1]引痛：即牵引作痛。

水在肝，胁下支满，嚏而痛。(金匮痰饮：6)

留饮者，胁下痛引缺盆[1]，咳嗽则辄已。一作转甚。(金匮痰饮：9)注释：

[1]缺盆：穴位名，在锁骨上窝中点。

脉沉而弦者，悬饮内痛。(金匮痰饮：21)病悬饮者，十枣汤[1]主之。(金匮痰饮：22)十枣汤方芫花(熬)甘遂大戟各等分

上三味，捣筛，以水一升五合，先煮肥大枣十枚，取九合，去滓，内药末。强人服一钱匕，羸人服半钱，平旦温服之；不下者，明日更加半钱，得快下后，糜粥自养。

注释：

[1]十枣汤：方药叙述与《伤寒论》稍有差异，

十枣汤治悬饮。综合《金匮要略》以上原文，悬饮之病，其症咳唾引胸胁作痛；或胁下痛引缺盆，咳嗽则疼痛转甚；或胁下支满，嚏而痛，脉沉而弦。

悬饮为水饮潴留胁下，致肝气不能升发，肺气不能肃降。两胁为阴阳之气升降的通道，肝气升于左，肺气降于右。水饮潴留胸胁，肝肺升发肃降受阻，则胁下疼痛，支撑胀满；.又因肝脉入肺中，肝络不和，肺络亦受其累，故咳嗽或打喷嚏，牵引胸胁作痛；水饮潴留，气机遏阻，故脉沉而弦。治宜破积聚，逐水饮，方用十枣汤。

【原文】咳家其脉弦，为有水，十枣汤主之。(金匮痰饮：32)十枣汤治久咳。咳家，指久咳。咳家其脉弦，为水饮蓄积胸膈，上逆射肺。咳家属水饮积聚之实证者，治用十枣汤攻逐水饮。

【原文】夫有支饮家，咳烦，胸中痛者，不卒死[1]，至一百日或一岁，宜十枣汤。(金匮痰饮：33)注释：

[1]不卒死：卒，通猝；死，指病重，或死亡。不卒死，即病情稳定，或病情拖延。

十枣汤治支饮。支饮家，指久有痰饮潜伏。支饮乃水饮积聚胸膈，阻碍气道，故咳嗽不已；饮邪不得宣散，反凌于心，故心烦；饮邪阻滞脉络，阳气不通，故胸中疼痛。此为心肺俱病之重症，若不卒死，至一百日或一岁，仍宜十枣汤攻逐，亦说明久病正气未虚。

【用方思路】钱潢《伤寒溯源集》云：“余参考方书，如控涎丹、小胃丹、舟车神佑丸等法，虽后贤变通之法，然皆本之于此。”十枣汤是峻逐水饮积聚的代表方，治疗经隧脏腑胸胁积水之功甚著，且均有毒性，故不能多服或久服，以防攻邪伤正。临证须严格掌握剂量，观察服药后的病情变化。十枣汤临床用于治疗渗出性胸膜炎、胸腔积液、肝硬化腹水、泌尿系统结石等病。

【医案举例】

(1)陈修园医案：痰饮之源，皆出于水，三焦为决渎之官，水道出焉。三焦失职，则气道痞涩，聚成痰饮，种种变症多端，先宜宣通三焦，为正本清源之法。然停积既久，譬如沟渠淤塞，势必倒流逆上，污浊泛滥，无所不至。今幸无内虚诸症，脉象见弦，咳甚，胸苦烦闷，是饮邪上干清阳之位。若缓以图之，势必滋蔓，斯时用猛攻之法，直达病所，可不嫌其峻，拟用十枣汤法。

芫花二钱(熬透)，甘遂二钱，红芽大戟二钱，大枣十枚。上药三味，捣末筛。水一碗，先煮枣，得半碗，去滓，纳药末，平旦温服两杯许，不下者，次日再服。得快利后，可啜粥汤安养胃气。[陈修园.南雅堂医案.北京：人民军医出版社，2009：41.]

(2)翟竹亭医案：邑北十二里寨，贾世道，年三十余，腊月患水鼓证，将近两个月。迎余治疗，但见周身臃肿，肾囊肿如斗，腹皮欲裂，小便极涩，饮食减少，脾胃二脉虚细，肾脉劲弦。按病状脉象合论，二者俱在不治之例。余辞欲出，伊妻跪下涕泣告余曰：“吾家上有七旬老母，下有三子，长者十二岁，次者八岁，小者在抱，家无隔宿之粮，栖于土室之中，倘吾夫去世，合家零落矣。”余闻此言，忽动恻隐之心。谓伊曰：“此是水鼓证，极难调理，至少服药需数十帖，或可望愈。”伊妻恳其堂兄，其堂兄慨然允诺曰：“请先生费心调治，至于药资，鄙人担任。”余用仲景十枣汤，甘遂10g，大戟6g，芫花1.5g，红枣10个。早晨服下，至午水下倾盆。后用金匮肾气汤少为加减，服三十八帖而痊。[翟竹亭.湖岳村叟医案.郑州：河南科学技术出版社，1984：33.]

(3)颜德馨医案：祁某，男，28岁。患者以发热恶寒、咳嗽、咽痛，胸透右下肺片状模糊阴影，拟诊为“右下肺炎”而住院。入院后症见神昏谵语，手足躁动，经投人参白虎汤和牛黄至宝丹益气生津、清热开窍，病情渐趋稳定，但胸痛剧烈，不能忍受，超声波检查为“右肺包裹性胸膜炎”。此水湿与痰浊胶滞，予十枣丸法。甘遂、芫花、大戟等份研末，取1g，枣肉作丸。每日1次，红枣汤送下。两天后疼痛锐减，1周后胸透复查，积液明显吸收，共调治两周而愈。

按语：十枣汤改汤为丸，其意有二：①“治之以峻，行之以缓”；②三物与枣相煎，服后当有呕吐、胃脘切痛等副作用。[颜乾珍，屠执中.颜德馨教授用经方治疗急难重症举案.国医论坛，1992，3(33)：22-23.]

（4）刘明军治顽固性便秘孕

【案例】某男，48岁。自诉大便难解，6~7日1行，每次解出不多，且燥结如羊屎，肠鸣漉漉，脘腹胀闷1年多。前医有宗阳明腑实用大承气汤攻下，亦有作冷积久留不化，用温脾汤泻下冷积者，更有作体虚热结旁流用扶正攻下之黄龙汤加味治之，均未收效。诊见：症状同前，且苦头晕痛，食欲尚可，口不渴，小便自利，舌质淡，苔白厚腻，脉沉弦有力。本病属实证无疑，为何用上法无效?静思良久，患者肠鸣漉漉，似与仲景“水走肠间，沥沥有声”之痰饮相符，大便秘结，乃水饮停留不去、聚而成痰，结而不通所致。遂用十枣汤峻逐饮邪。处方：芫花、甘遂、大戟各7g研末，大枣30g煎汤兑服，每日早晚各1次，每次1g。二诊：患者服药1次后，解燥结大便1次；再服后，肠鸣增加，大便中泻出大量浓鼻涕样物。第2日继服2次，大便6~7次，浓鼻涕样物量少，水粪混杂，肠鸣脘腹胀闷消失。饮去便通，停服上方，免伤胃气，改用补脾益气法善后。数月后追访，上症未见复发，大便一直正常[刘明军.十枣汤治愈顽固性便秘.四川中医，1991，(12)：32]。

（5）卤水中毒

【案例】某女，38岁，于1975年4月13日就诊。患者身孕已有5个月，因家庭事困扰，于4月13日8时许寻卤水饮之1碗，家人及亲属见况急以大豆磨豆浆频频灌服，施救总量约近1脸盆，方幸免中毒。然而未吐未下，腹大如鼓，3个小时过去仍不吐不下，肚腹不仅无平消之征，反渐见隆凸，以至出现呼吸急促，家人惊急如焚，即请先师出诊。时值午后1时许，患者已呼吸窘迫，腹大如阳罩，状似玩童之气球，实危在倾刻。遂与言明左右，得以许诺，1剂服下，短时得泻，腹平而安。所怀胎儿足月顺产，亦安然无恙[戚刚.十枣汤治腹满3则.中国社区医师，2003，19(8)：38]。

（6）肾结石

【案例】某女，49岁，粮库职工，1990年11月9日因急性腹痛就诊。病人腹痛难忍，以左下腹为著，向腰背部放射，压痛明显无反跳痛，尿色红，伴涩淋疼痛，面色苍白，浮肿，畏寒肢冷，舌淡苔腻、脉沉细。查：尿蛋白(+)，隐血(+++)，红细胞布满视野；血红蛋白100g/L，白细胞8.2x10'/L，中性粒细胞占70%，淋巴细胞占28%。B超：左肾外形正常。中心集合系统上级部见0.6cm光团伴声影，高部肾盏扩张，输尿管未见异常。中医诊为石淋，肾气亏虚；西医诊为肾绞痛，左肾结石伴高部肾盏扩张。治法：用十枣汤穴位贴敷，取穴神阙、中极、肾俞(双)、膀胱俞(双)、阴陵泉(双)、三阴交(双)，药物1次贴敷48小时。二诊：患者自诉贴药2小时后其疼痛减轻，12小时后完全缓解，另无其他不适。继贴，48小时后患者以尿频，尿急。B超复查：左肾外形偏大，皮质正常，集合部光点分离(2.18cm)，输尿管上段见0.16cm光团伴声影，即左输尿管上段结石，左肾盂积水，即提示左肾结石已下移至左输尿管上段。继贴，外加口服三金片、螺旋霉素片，以防止尿道感染。48小时后四诊，自诉于就诊当日晨排出结石，且无其他任何不适，经B超复查左肾盂积水消失，且左输尿管未见异常[刘克奇，高燕飞.十枣汤穴位贴敷治疗尿路结石30例.内蒙古中医药，2001，(2)：33]。