《伤寒论》——十枣汤

《伤寒论》——十枣汤

十枣汤

《伤寒论》《金匮要略》

【原文用法与原方用量】太阳中风,下利呕逆,表解者,乃可攻之。其人絷絷汗出,发作有时,头痛,心下痞硬满,引胁下痛,干呕短气,汗出不恶寒者,此表解里未和也,十枣汤主之。

(伤寒论:152)十枣汤方芫花(熬)甘遂大戟上三味,等分,各别捣为散。以水一升半,先煮大枣肥者十枚,取八合,去滓,内药末。强人服一钱匕,羸人服半钱,温服之,平旦服。若下少,病不除者,明日更服,加半钱。得快下利后,糜粥自养。

【功效配伍】十枣汤峻逐水饮。方中甘遂、大戟、芫花皆为攻逐水饮峻药,均有毒性,三药合用,药力更猛,但易伤脾胃耗损正气,故配以肥大枣十枚,既能补运脾土顾正气,又以其甘缓之性解药物毒性。诸药合用,峻逐饮邪而不伤正气。徐忠可《金匮要略论注》云:“甘遂性苦寒,能泻经隧水湿,而性更迅速直达;大戟性苦辛寒,能泻脏腑之水湿,而为控涎之主;芫花性苦温,能破水饮窠囊,故曰破癖须用芫花。合大枣者,大戟得枣,即不损脾也。”

本方先取适量甘遂、大戟、芫花各等份,分别捣细末,合为散剂。再用水煮十枚肥大枣,去其滓,纳入药散。若体质较强者,每次服一钱匕,体质较弱者每次服半钱匕。平旦空腹服药,若服药后泻下量少,病未除者,可于次日加量再服一次,得快利后,即停止服药,用糜粥调养。

【方证论治辨析】十枣汤治太阳中风引发水饮结聚胸胁证。症见心下痞硬满,引胁下痛,絷絷汗出,发作有时,下利,干呕,短气,头痛,汗出不恶寒。

本病初为太阳中风兼里有水饮,属表里俱病。表证当见发热恶寒、头痛、汗出、脉浮等症;里证有下利、呕逆、心下痞硬、引胁下痛等症。太阳中风属卒病表证,水饮属痼疾里证。表证卒病易解,里证痼疾难除。故治当先表后里,表解后,方可攻逐水饮。故曰:“表解者,乃可攻之。”

表解后,在里的水饮泛溢,流注结聚胸胁,阻碍肝肺气机升降,则见心下痞硬而满、牵引胁下疼痛等症。若饮邪外溢肌肤,营卫失和,邪正相争,则微微汗出,发作有时;饮邪下迫,走于肠道则下利;饮邪犯胃,胃失和降则干呕;饮邪犯肺,肺气不利则呼吸短气;饮邪上干清窍,蒙蔽清阳则头痛。汗出不恶寒,说明本证已无表邪,纯属里证,故曰“此表解里未和也”,故治用十枣汤峻逐水饮。

【原文】饮后水流在胁下,咳唾引痛[1],谓之悬饮。(金匮痰饮:2)注释:

[1]引痛:即牵引作痛。

水在肝,胁下支满,嚏而痛。(金匮痰饮:6)

留饮者,胁下痛引缺盆[1],咳嗽则辄已。一作转甚。(金匮痰饮:9)注释:

[1]缺盆:穴位名,在锁骨上窝中点。

脉沉而弦者,悬饮内痛。(金匮痰饮:21)病悬饮者,十枣汤[1]主之。(金匮痰饮:22)十枣汤方芫花(熬)甘遂大戟各等分

上三味,捣筛,以水一升五合,先煮肥大枣十枚,取九合,去滓,内药末。强人服一钱匕,羸人服半钱,平旦温服之;不下者,明日更加半钱,得快下后,糜粥自养。

注释:

[1]十枣汤:方药叙述与《伤寒论》稍有差异,

十枣汤治悬饮。综合《金匮要略》以上原文,悬饮之病,其症咳唾引胸胁作痛;或胁下痛引缺盆,咳嗽则疼痛转甚;或胁下支满,嚏而痛,脉沉而弦。

悬饮为水饮潴留胁下,致肝气不能升发,肺气不能肃降。两胁为阴阳之气升降的通道,肝气升于左,肺气降于右。水饮潴留胸胁,肝肺升发肃降受阻,则胁下疼痛,支撑胀满;.又因肝脉入肺中,肝络不和,肺络亦受其累,故咳嗽或打喷嚏,牵引胸胁作痛;水饮潴留,气机遏阻,故脉沉而弦。治宜破积聚,逐水饮,方用十枣汤。

【原文】咳家其脉弦,为有水,十枣汤主之。(金匮痰饮:32)十枣汤治久咳。咳家,指久咳。咳家其脉弦,为水饮蓄积胸膈,上逆射肺。咳家属水饮积聚之实证者,治用十枣汤攻逐水饮。

【原文】夫有支饮家,咳烦,胸中痛者,不卒死[1],至一百日或一岁,宜十枣汤。(金匮痰饮:33)注释:

[1]不卒死:卒,通猝;死,指病重,或死亡。不卒死,即病情稳定,或病情拖延。

十枣汤治支饮。支饮家,指久有痰饮潜伏。支饮乃水饮积聚胸膈,阻碍气道,故咳嗽不已;饮邪不得宣散,反凌于心,故心烦;饮邪阻滞脉络,阳气不通,故胸中疼痛。此为心肺俱病之重症,若不卒死,至一百日或一岁,仍宜十枣汤攻逐,亦说明久病正气未虚。

【用方思路】钱潢《伤寒溯源集》云:“余参考方书,如控涎丹、小胃丹、舟车神佑丸等法,虽后贤变通之法,然皆本之于此。”十枣汤是峻逐水饮积聚的代表方,治疗经隧脏腑胸胁积水之功甚著,且均有毒性,故不能多服或久服,以防攻邪伤正。临证须严格掌握剂量,观察服药后的病情变化。十枣汤临床用于治疗渗出性胸膜炎、胸腔积液、肝硬化腹水、泌尿系统结石等病。

【医案举例】

(1)陈修园医案:痰饮之源,皆出于水,三焦为决渎之官,水道出焉。三焦失职,则气道痞涩,聚成痰饮,种种变症多端,先宜宣通三焦,为正本清源之法。然停积既久,譬如沟渠淤塞,势必倒流逆上,污浊泛滥,无所不至。今幸无内虚诸症,脉象见弦,咳甚,胸苦烦闷,是饮邪上干清阳之位。若缓以图之,势必滋蔓,斯时用猛攻之法,直达病所,可不嫌其峻,拟用十枣汤法。

芫花二钱(熬透),甘遂二钱,红芽大戟二钱,大枣十枚。上药三味,捣末筛。水一碗,先煮枣,得半碗,去滓,纳药末,平旦温服两杯许,不下者,次日再服。得快利后,可啜粥汤安养胃气。[陈修园.南雅堂医案.北京:人民军医出版社,2009:41.]

(2)翟竹亭医案:邑北十二里寨,贾世道,年三十余,腊月患水鼓证,将近两个月。迎余治疗,但见周身臃肿,肾囊肿如斗,腹皮欲裂,小便极涩,饮食减少,脾胃二脉虚细,肾脉劲弦。按病状脉象合论,二者俱在不治之例。余辞欲出,伊妻跪下涕泣告余曰:“吾家上有七旬老母,下有三子,长者十二岁,次者八岁,小者在抱,家无隔宿之粮,栖于土室之中,倘吾夫去世,合家零落矣。”余闻此言,忽动恻隐之心。谓伊曰:“此是水鼓证,极难调理,至少服药需数十帖,或可望愈。”伊妻恳其堂兄,其堂兄慨然允诺曰:“请先生费心调治,至于药资,鄙人担任。”余用仲景十枣汤,甘遂10g,大戟6g,芫花1.5g,红枣10个。早晨服下,至午水下倾盆。后用金匮肾气汤少为加减,服三十八帖而痊。[翟竹亭.湖岳村叟医案.郑州:河南科学技术出版社,1984:33.]

(3)颜德馨医案:祁某,男,28岁。患者以发热恶寒、咳嗽、咽痛,胸透右下肺片状模糊阴影,拟诊为“右下肺炎”而住院。入院后症见神昏谵语,手足躁动,经投人参白虎汤和牛黄至宝丹益气生津、清热开窍,病情渐趋稳定,但胸痛剧烈,不能忍受,超声波检查为“右肺包裹性胸膜炎”。此水湿与痰浊胶滞,予十枣丸法。甘遂、芫花、大戟等份研末,取1g,枣肉作丸。每日1次,红枣汤送下。两天后疼痛锐减,1周后胸透复查,积液明显吸收,共调治两周而愈。

按语:十枣汤改汤为丸,其意有二:①“治之以峻,行之以缓”;②三物与枣相煎,服后当有呕吐、胃脘切痛等副作用。[颜乾珍,屠执中.颜德馨教授用经方治疗急难重症举案.国医论坛,1992,3(33):22-23.]

(4)刘明军治顽固性便秘孕

【案例】某男,48岁。自诉大便难解,6~7日1行,每次解出不多,且燥结如羊屎,肠鸣漉漉,脘腹胀闷1年多。前医有宗阳明腑实用大承气汤攻下,亦有作冷积久留不化,用温脾汤泻下冷积者,更有作体虚热结旁流用扶正攻下之黄龙汤加味治之,均未收效。诊见:症状同前,且苦头晕痛,食欲尚可,口不渴,小便自利,舌质淡,苔白厚腻,脉沉弦有力。本病属实证无疑,为何用上法无效?静思良久,患者肠鸣漉漉,似与仲景“水走肠间,沥沥有声”之痰饮相符,大便秘结,乃水饮停留不去、聚而成痰,结而不通所致。遂用十枣汤峻逐饮邪。处方:芫花、甘遂、大戟各7g研末,大枣30g煎汤兑服,每日早晚各1次,每次1g。二诊:患者服药1次后,解燥结大便1次;再服后,肠鸣增加,大便中泻出大量浓鼻涕样物。第2日继服2次,大便6~7次,浓鼻涕样物量少,水粪混杂,肠鸣脘腹胀闷消失。饮去便通,停服上方,免伤胃气,改用补脾益气法善后。数月后追访,上症未见复发,大便一直正常[刘明军.十枣汤治愈顽固性便秘.四川中医,1991,(12):32]。

(5)卤水中毒

【案例】某女,38岁,于1975年4月13日就诊。患者身孕已有5个月,因家庭事困扰,于4月13日8时许寻卤水饮之1碗,家人及亲属见况急以大豆磨豆浆频频灌服,施救总量约近1脸盆,方幸免中毒。然而未吐未下,腹大如鼓,3个小时过去仍不吐不下,肚腹不仅无平消之征,反渐见隆凸,以至出现呼吸急促,家人惊急如焚,即请先师出诊。时值午后1时许,患者已呼吸窘迫,腹大如阳罩,状似玩童之气球,实危在倾刻。遂与言明左右,得以许诺,1剂服下,短时得泻,腹平而安。所怀胎儿足月顺产,亦安然无恙[戚刚.十枣汤治腹满3则.中国社区医师,2003,19(8):38]。

(6)肾结石

【案例】某女,49岁,粮库职工,1990年11月9日因急性腹痛就诊。病人腹痛难忍,以左下腹为著,向腰背部放射,压痛明显无反跳痛,尿色红,伴涩淋疼痛,面色苍白,浮肿,畏寒肢冷,舌淡苔腻、脉沉细。查:尿蛋白(+),隐血(+++),红细胞布满视野;血红蛋白100g/L,白细胞8.2x10'/L,中性粒细胞占70%,淋巴细胞占28%。B超:左肾外形正常。中心集合系统上级部见0.6cm光团伴声影,高部肾盏扩张,输尿管未见异常。中医诊为石淋,肾气亏虚;西医诊为肾绞痛,左肾结石伴高部肾盏扩张。治法:用十枣汤穴位贴敷,取穴神阙、中极、肾俞(双)、膀胱俞(双)、阴陵泉(双)、三阴交(双),药物1次贴敷48小时。二诊:患者自诉贴药2小时后其疼痛减轻,12小时后完全缓解,另无其他不适。继贴,48小时后患者以尿频,尿急。B超复查:左肾外形偏大,皮质正常,集合部光点分离(2.18cm),输尿管上段见0.16cm光团伴声影,即左输尿管上段结石,左肾盂积水,即提示左肾结石已下移至左输尿管上段。继贴,外加口服三金片、螺旋霉素片,以防止尿道感染。48小时后四诊,自诉于就诊当日晨排出结石,且无其他任何不适,经B超复查左肾盂积水消失,且左输尿管未见异常[刘克奇,高燕飞.十枣汤穴位贴敷治疗尿路结石30例.内蒙古中医药,2001,(2):33]。

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