黄煌：大柴胡汤四大证及经验总结

今天给大家讲讲大柴胡汤，主要是讲大柴胡汤的方证。大柴胡汤是张古方，首见于东汉医家张仲景所撰写的《伤寒杂病论》。虽然此书距今已经1800年左右，但大柴胡汤的历史可能远远超过这个数字，因为张仲景当时所记录的方，大多就是他当时认为的古方，古代相传的经验方，也就是经方。和许多经方一样，大柴胡汤经过了无数次的人体试验，这个配伍，这个方证，被逐渐地固化下来，被后人所认可，并成为中医临床的规范。先说说大柴胡汤的配方，比起当下一些中医开的方，大柴胡汤算是个小方了，共八味药。柴胡半斤、黄芩三两、半夏半升、枳实四枚、芍药三两、大黄二两，生姜五两、大枣十二枚，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎。温服一升，日三服。这里有几点说明一下：柴胡半斤，就是八两，如果按一两等于3克折算，应该24克，如果一两等于5克折算，也应该40克，显然，用柴胡5克10克的，可能算不上大柴胡汤；半夏半升：经推测，半夏一升为五两，半升为二两半，可折算为12.5克，我多用10-15克。枳实四枚：汉代没有枳壳枳实之分，后来将小嫩的果实为枳实，大的为枳壳。这个说法，在宋代沈括《梦溪笔谈》中已经提及。根据实测，一枚枳壳重约10克到20克，所以，原方用4枚枳实，可能重量当在40克以上，甚至到80克。提示我们现在用量比较保守，可以摸索大剂量枳实枳壳应用的经验。再来说说方证。张仲景是如何用大柴胡汤的？张仲景的经验最为重要，是经典方证。大柴胡汤原来是用来治疗发热性疾病的。从《伤寒论》原文136条看：“伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤”；165条：“伤寒发热，汗出不解，心下痞硬，呕吐而下利者，大柴胡汤主之”。大柴胡汤治疗的大多是高热持续反复、汗出不解，并伴有腹胀、呕吐、便秘或腹泻等消化道症状的发热性疾病患者。从《名医类案》《续名医类案》中大柴胡汤案例来看，伤寒病最多，也就是发热性疾病。其实，以药测证，大柴胡汤原方柴胡用至半斤，这就提示可用于退热。大柴胡汤原来也用于治疗消化系统疾病。如《伤寒论》103条：“呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤下之则愈”。可能是一个突发呕吐不止、上腹部疼痛，病人痛苦不堪的患者，张仲景用大柴胡汤，得畅便后症状缓解。《金匮要略》大柴胡汤条文就是治疗宿食病的，就是伤食。原文为：“按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤”。推测这是一个暴饮暴食后突发腹胀、腹痛、恶心呕吐的急腹症的患者，张仲景通过腹诊认定此为大柴胡汤证。那么，张仲景是如何规定大柴胡汤方证的呢？从经典原文看，有如下几个关键词需要重视。第一个关键词是“按之心下满痛”。心下，为剑突下三角区，从剑突至两肋弓下，即整个上腹部。这是大柴胡汤方证的主治部位。虽然是腹痛，但大柴胡汤证的腹部症状与大承气汤、桃核承气汤等腹部症状是不同的。大柴胡汤证是上腹部满痛，大承气汤证是脐周极其胀满有力，桃核承气汤证是下腹部压痛。第二个关键词是“呕吐”。呕吐而下利者，或呕不止，心下急者。两处原文提到呕吐。而且从原方生姜的用量看，方证中必定有呕吐，而且呕吐比较剧烈，或伴有腹泻等。为什么？生姜是止呕的关键药物，小柴胡汤证的呕吐程度轻，是心烦喜呕、干呕，所以生姜三两；大柴胡汤证的呕吐剧烈，是“呕不止”，所以生姜五两。呕吐不是一个症状，而是一种状态，提示胃气上逆，所以可以看做是呕吐综合症，其临床表现包括嗳气、反酸、腹胀、进食后症状加重、流口水、夜半口干苦、晨起咽喉有黄粘痰、口臭等。第三个关键词是“郁郁微烦”。这是大柴胡汤方证的精神心理症状。表现为抑郁、焦虑、失眠等，临床发现，服用大柴胡汤后，患者感到情绪趋于稳定。另外，头痛、眩晕、麻木、震颤、昏迷、半身不遂等神经系统症状也常见，可以看做是郁郁微烦的延伸。第四个关键词是“往来寒热”。原文“往来寒热”、“发热汗出不解”的表述，提示大柴胡汤主治发热性疾病。“往来寒热”指患者发冷发热持续反复较长的时间。也包括对外界坏境的过敏状态以及那些休作有时的疾病。“发热汗出不解”，指内有积热。以上四个关键词，可以说是大柴胡汤方证的经典表述。可称之为大柴胡汤四大证。这四大证，是用方的证据，是医生下药的时机，不能简单理解为是四个症状。这四大证中，有的是某类疾病的发病特征，有的则是表现某种体质状态。这是古代医家应用大柴胡汤的经验总结，是高度凝练的应用口诀。