现代汉方名家伤寒派腹诊论著选译（九）：龙野一雄论腹诊（4）
龙野一雄论腹诊（4）
心下满
指心下部位，即上腹部所谓胸根部的绷张、膨满的状态，有仅见自觉、仅见他觉、自他共觉等三种情况。当然，这三种情况均在施治范围之内，但需要注意的是，有些患者在问诊时并没有主诉心下满，但仍然应该进行相应的腹诊，不能因此而逸失他觉心下满证候。
大体上，成人的腹部，下腹部的膨隆比上腹部的膨隆要好一些，如果是相反的情况则感觉不佳，属于体质虚弱或者某种病态。
小柴胡汤 手指向肋弓下按押
心下满大体上属于实证，其中伴有腹直肌紧张者为柴胡剂。即使均为柴胡剂适应证，小柴胡汤为胸胁苦满，即肋弓下缘的紧张，而大柴胡汤为扩展并保持至更下方的广泛而拘挛性紧张。四逆散则为腹直肌的明显下沉的紧张，呈绷紧的状态。柴胡桂枝汤证的心下支结则表现为腹直肌绷张于表面。
大柴胡汤
皮肤 皮下 径大 腹直肌
大柴胡汤从肋弓下连至心下部，腹直肌的紧张有宽而膨大带有厚度的感觉，如果用手指从肋弓下缘欲向胸廓内按压时，多会因为局部紧张而不能按压进去。假如可以看到横截面的话，腹直肌的宽度与厚度均应较大，皮下脂肪层也应较厚。有时腹直肌的紧张可以扩展至脐旁，此时的特征为整个心下部位呈现绷张状态。
四逆散
白线 皮肤
幅度厚感短小腹直肌
四逆散
在四逆散，腹直肌有略凹陷的感觉，与大柴胡汤形成对照。此时腹直肌细而绷张，紧张度很强，与大柴胡汤相比较，四逆散多可以明瞭地触及腹直肌的轮廓。假如可以看到横截面的话，此时腹直肌的纵径略大于横径，但并没有厚度的感觉，很类似古人所描述的左右腹直肌像并列着的两根棒，腹白线向下深陷，而大柴胡汤却像放置了一块厚橡胶板。就腹直肌紧张的范围而言，四逆散的腹直肌紧张比大柴胡汤更延至下方，有时达到脐下部位。
皮肤皮下 腹直肌
柴胡桂枝汤
柴胡桂枝汤腹证触及起来会觉得皮下脂肪层薄，有一种腹直肌在较浅的 位置“砰”地绷张着的触觉，即腹直肌的横径宽而纵径小。在实际临床上，柴胡剂患者而有腹直肌削薄感者，会主诉自觉心下满，并且具有各种微妙的病状，如沉闷感、烦苦感、胸中不畅快、压抑感、窒闷狭抑感等等。但也经常有患者并无不适的自觉症状，经过诊察才发现他觉腹证。
浅 皮肤腹直肌
幅度宽 无厚度感
小建中汤
小建中汤、黄芪建中汤证也可以出现类似于柴胡剂腹证的腹直肌紧张。这种建中剂腹证的腹直肌不太向表面绷突，甚至也算不上紧张而有一种发软的感觉。此时，需要与柴胡剂进行鉴别，可以借助脉的虚实以及其他症状。有时无论如何也难以鉴别，可以先给予小建中汤，观察其变化，若无效则转换治疗方向，改为小柴胡汤，临床可见这种情况。
同为柴胡剂，柴胡加龙骨牡蛎汤心下部位的胀满与紧张也并不特别显著。
胸 胁 胁下 腹
胸胁苦满
胸胁苦满已在心下满的小柴胡汤证做了论述。在此想补充的是胸胁一词中“胸”与“胁”的含义。胁，包含侧胸部和沿肋弓缘部分，苦满指满闷得痛苦难受之意，也有表现为重压感、疼痛者。胸胁苦满的程度在大柴胡汤证较重，柴胡桂枝干姜汤证则较弱。
胁下硬满
胁下硬满应当看作是胸胁苦满的部位向下方移动，并且有较强的他觉紧张感，仍选用小柴胡汤。
心下支结、心下急、心下痞坚、心下石硬、结胸
近似于心下痞硬者有以下诸种状态，其中，心下支结为柴胡桂枝汤，心下急为大柴胡汤，心下痞坚指比心下痞硬的硬度和紧张度更强者，为木防己汤。心下石硬指紧张度进一步增强者，则趋向于大陷胸汤。结胸指心下紧张程度高并伴有强烈疼痛的症候群，可使用大陷胸汤、大陷胸丸、小陷胸汤。大陷胸汤症状剧烈，小陷胸汤程度较轻，大陷胸丸有项背部的紧张。
腹直肌拘挛、里急
心下或从心下跨至脐旁的腹直肌拘挛、拘急，或者被称为里急的腹直肌紧张，在实证为柴胡剂，虚证为建中剂，代表性方剂如前述。
（待续）
（译自《汉方入门讲座》下卷，收载于《伤寒派腹诊论著选译（一）》）
附：
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课程目录
总论伤寒派腹诊基本方法、基本腹证与经方应用；1对1手把手腹诊操作演练；临床应用解说之一 胸胁苦满与柴胡类方应用；临床应用解说之二 心下痞与泻心汤类方应用；临床应用解说之三 腹力腹急与建中汤肾气丸类方应用；临床应用解说之四 悸动振水音与苓桂龙牡类方应用；临床应用解说之五 脐旁小腹压痛与活血祛瘀类方应用；临床应用解说之六 皮温汗出与桂附类方应用；临床应用解说之七 汉方名家典型腹诊医案读解；从腹诊腹证加深对《伤寒论》《金匮要略》条文的理解。