我读2021ESC心脏起搏指南-窦性静止>3秒就要装起搏器吗?

前段时间刚探究了窦性心动过缓的定义是<50次/分的问题,取材于2013 ESC 心脏起搏与心脏再同步化治疗指南。其实还有一个问题至今我还没弄明白,就是窦性静止>3秒(后面均指单个出现的)要不要装起搏器?所以想从2021ESC最新的这个指南中找找答案看。

2021ESC心脏起搏与心脏再同步化治疗指南共94页,844篇参考文献。其中窦性心动过缓仍旧定义为<50次/分,指南强调与房室传导阻滞相反,植入起搏器并不能改变没有症状的窦房结功能不良患者的预后。要注意,这里的症状是指与心跳慢相关的症状。而且要明确相互之间的关联也会受到其他合并症存在的影响,比如乏力,在老年人或有心脏疾病的患者就可能不是心跳慢引起的。在休息或睡着时,心跳慢至30次/分,尤其是训练有素的运动员,生理上都是可以接受的,并不需要安装心脏起搏器。

那么窦性静止>3秒呢?也就是24小时动态心电图检测有>3秒的长间歇,是不是一定要装心脏起搏器呢?

指南先选了一个时间-2.5秒,认为正常人,尤其是运动员,出现窦性静止2.5秒不是很少见,如果没有症状(晕厥、黑矇等),不建议植入心脏起搏器。又选了另一个时间-6秒,认为>6秒,出现晕厥,可以装起搏器了。而>6秒没有症状,只捞到一个IIb的指征。这段没有看到3秒的描述,看6秒的那条推荐,感觉无症状的>3秒窦性静止应该不用装心脏起搏器。

临床上还有一种情况,就是慢快综合征,比如阵发性房颤终止后出现>3秒的窦性静止长间歇,要不要装起搏器?指南里也谈及了这一情况,但整个段落没有看到一个时间单位(秒)。其实还是涉及到快速心律失常控制的问题,比如阵发性房颤选射频消融还是选起搏器植入加药物控制。治疗快速心律失常的药物肯定会加重原来的心动过缓,这种情况下不太好预测能把心率降到多少次,或长间歇会长到多少秒。不需要达到>3秒,>2秒或>2.5秒就足以让医生担心药物会带来不了预测的影响。这种情况下,指征可能会放宽些,所以指南没有给出一个明确的窦性静止时间。

不过还是在反射性晕厥中找到了一个有>3秒植入心脏起搏器的指征!反射性晕厥的患者,记录到症状性>3秒的心脏停止(我想也包括窦性静止)或无症状>6秒(窦性静止或房室传导阻滞)是心脏起搏器植入的I类指征。

所以,最新的指南没有建议让>3秒且<6秒窦性静止(还是指单个出现)的无症状患者安装起搏器,无症状>6秒是起搏器植入IIb指征。有症状包括反射性晕厥,>3秒应可植入起搏器。尽管如此,我敢断定,临床医生对窦性静止长间歇在3-6秒之间的无症状患者还是会忐忑不安的!还是让我们和患者沟通商量决定吧。

原文

https://academic.oup.com/eurheartj/advance-article/doi/10.1093/eurheartj/ehab364/6358547

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