我读2021ESC心脏起搏指南-窦性静止＞3秒就要装起搏器吗？

前段时间刚探究了窦性心动过缓的定义是＜50次/分的问题，取材于2013 ESC 心脏起搏与心脏再同步化治疗指南。其实还有一个问题至今我还没弄明白，就是窦性静止＞3秒（后面均指单个出现的）要不要装起搏器？所以想从2021ESC最新的这个指南中找找答案看。

2021ESC心脏起搏与心脏再同步化治疗指南共94页，844篇参考文献。其中窦性心动过缓仍旧定义为＜50次/分，指南强调与房室传导阻滞相反，植入起搏器并不能改变没有症状的窦房结功能不良患者的预后。要注意，这里的症状是指与心跳慢相关的症状。而且要明确相互之间的关联也会受到其他合并症存在的影响，比如乏力，在老年人或有心脏疾病的患者就可能不是心跳慢引起的。在休息或睡着时，心跳慢至30次/分，尤其是训练有素的运动员，生理上都是可以接受的，并不需要安装心脏起搏器。

那么窦性静止＞3秒呢？也就是24小时动态心电图检测有＞3秒的长间歇，是不是一定要装心脏起搏器呢？

指南先选了一个时间－2.5秒，认为正常人，尤其是运动员，出现窦性静止2.5秒不是很少见，如果没有症状（晕厥、黑矇等），不建议植入心脏起搏器。又选了另一个时间－6秒，认为＞6秒，出现晕厥，可以装起搏器了。而＞6秒没有症状，只捞到一个IIb的指征。这段没有看到3秒的描述，看6秒的那条推荐，感觉无症状的＞3秒窦性静止应该不用装心脏起搏器。

临床上还有一种情况，就是慢快综合征，比如阵发性房颤终止后出现＞3秒的窦性静止长间歇，要不要装起搏器？指南里也谈及了这一情况，但整个段落没有看到一个时间单位（秒）。其实还是涉及到快速心律失常控制的问题，比如阵发性房颤选射频消融还是选起搏器植入加药物控制。治疗快速心律失常的药物肯定会加重原来的心动过缓，这种情况下不太好预测能把心率降到多少次，或长间歇会长到多少秒。不需要达到＞3秒，＞2秒或＞2.5秒就足以让医生担心药物会带来不了预测的影响。这种情况下，指征可能会放宽些，所以指南没有给出一个明确的窦性静止时间。

不过还是在反射性晕厥中找到了一个有＞3秒植入心脏起搏器的指征！反射性晕厥的患者，记录到症状性＞3秒的心脏停止（我想也包括窦性静止）或无症状＞6秒（窦性静止或房室传导阻滞）是心脏起搏器植入的I类指征。

所以，最新的指南没有建议让＞3秒且＜6秒窦性静止（还是指单个出现）的无症状患者安装起搏器，无症状＞6秒是起搏器植入IIb指征。有症状包括反射性晕厥，＞3秒应可植入起搏器。尽管如此，我敢断定，临床医生对窦性静止长间歇在3－6秒之间的无症状患者还是会忐忑不安的！还是让我们和患者沟通商量决定吧。

原文

https://academic.oup.com/eurheartj/advance-article/doi/10.1093/eurheartj/ehab364/6358547