高建忠.读方用方笔记(一一九)临证谈小柴胡汤
小柴胡汤又叫三禁汤,可能很多人没有听过,但是,在古方里确实是这样说的,为什么要叫三禁汤?到底是要禁什么呢?
《伤寒论》里面第264条辨:太阳中风,两耳无所闻,目赤,胸中满而烦者,不可吐下,吐下则悸而惊。
第265条辨:伤寒,脉弦细,头痛发热者,属少阳。少阳不可发汗,发汗则谵语,此属胃。胃和则愈,胃不和,烦而悸。
这两个条辨告诉我们,小柴胡汤不可吐,不可下,不可发汗,汗、吐、下三法都不可以,于是,后人就把小柴胡汤叫三禁汤(禁汗、禁吐、禁下)。
小柴胡汤属于少阳病,少阳病,就是不允许单纯的治太阳,也不可以单纯的治阳明。
王好古在《此事难知》里说小柴胡汤:忌发汗,忌利小便,忌利大便,故名三禁汤,乃和解之剂。
在王好古的这个时代,吐发用得相对少了。尽管张子和在那提倡了一段时间吐法,但是,他的弟子从众肯定也不会太多。临床上吐法用得少了,然后,临床上又发现,小柴胡汤其实还有一忌,就是忌利小便。由于很少用吐法,于是把三禁就改成了,禁利小便,禁利大便,禁发汗。
这样,我们把禁汗、禁吐、禁利小便,禁利大便,这就变成了四禁了 。
对于少阳病,治疗应该取用和解,汗法、下法、吐法、利小便法皆不可取,但这并不是说,有合病的时候不可以合用。当然,如果少阳病兼有太阳病或阳明病等,在使用和解一法的同时,兼用应证之汗法、下法、吐法、利小便法是可以的。
上面说的三禁四禁,那是指纯少阳病,没有兼有其他证。在临床上,我们经常合用,那是兼有了其他的证候。比如说,少阳病兼有了太阳病,小柴胡汤可以合用桂枝汤。既然小柴胡汤能合用桂枝汤,当然也能合用麻黄汤,或者葛根汤,或者九味羌活汤。
小柴胡汤合用承气汤,那就变成了大柴胡汤,但是,这个前提是在和解的基础上使用,在,而不是单独使用。前提是不是单纯的少阳病,伴有其他的病。
用小柴胡汤治疗少阳病,有时我们可以观察到汗出而愈,有时可以观察到药后大便畅通,个别患者可以见到药后吐出而病愈。这是小柴胡汤和解的结果,而并非小柴胡汤具有汗、吐、下之作用。
我们经常观察到药后的结果,这个结果,经常是药气加邪气的结果,而不是说,单纯的这个药有这个作用。我们用了小柴胡汤以后,上焦得通,津液得下,胃气因和。于是,该出汗的出汗了,该大便利的大便通了,该小便利的小便伸了。
当然,我们在用小柴胡汤治疗少阳病时,也不可以使用大剂柴胡以求汗出热退之结果,这样有失和解之法。
我们在临床上,柴胡用的剂量大一点,是有汗出热退作用的。但是,这仅仅是结果,我们不能倒过来这样说,柴胡有这个作用,我们就把柴胡当做发汗药,去治疗汗不出的病证,这是不可以的。
尽管临床上,我们能取得成功,如果我们去推广这种成功,我们会把我们中医给肢解了,也会让我们中医不存在了。
传承我们的中医理论和维护我们的中医理论,同样是我们中医人需要去做的。
如果说小柴胡汤有四禁,禁汗,禁吐,禁下,禁利小便,那么如果要加第五禁的话就是要禁滥用。就是刚才上面说的,用柴胡去发汗退热,就属于滥用。
包括我们碰到发热的病人就用柴胡注射液,如果你把柴胡注射液当成是西药,那就不说,如果你把柴胡注射液当成了中药,那就是滥用。因为小柴胡汤的功效太广了,可用的地方很多,越好用的东西越容易出现滥用。
吴谦在《医宗金鉴》里说:世俗不审邪之所在,果在半表半里之间,与所以应否和解之宜,及阴阳疑似之辨,总以小柴胡为套剂。医家幸其自处无过,病者喜其药味平和,殊不知因循误人,实为不浅。
在古代就发现了滥用小柴胡汤的这个问题,总以小柴胡为套剂。医生开出小柴胡汤,不容易出错,不容易坏事,并且,小柴胡汤也不难喝,小柴胡汤还是名方名药。不审邪之所在,因循误人。
小柴胡颗粒的销量很好,很多老百姓都知道,小柴胡颗粒是退热的,于是,只要感冒了,就去买小柴胡颗粒,美其名曰没有副作用,比西药的副作用小。这实际上就是用错药,滥用药的结果就是很多人用错药了。用错药不是有没有副作用的问题,吃错药了是有后果的。不是说每一个感冒发烧都可以吃小柴胡颗粒。小柴胡颗粒里面有升的,有下的,有降的。得的是伤寒还是温病?有没有内伤?如果你是伤寒,可能偶中了,如果你是用到了温病呢?如果你吃了小柴胡颗粒,嗓子哑了,扁桃体发炎了,那叫病情加重了。所以,小柴胡忌滥用。