肾气丸方证以及临床应用

古代的理虚方,经典的老年病用方,有温阳利水强壮等功效,适用于以腰痛膝软、少腹拘急、小便不利为特征的疾病以及老年人的调理。

“总以通肾气,利小便为主,此八味之正义也”(《医贯砭》)

干地黄

《本经》:主折跌绝筋,伤中,逐血痹,填骨髓,长肌肉,作汤除寒热积聚,除痹。

生者优良。

《别录》:主男子五劳七伤,女子伤中,胞漏下血,破恶血,溺血,利大小肠,去胃中宿食,补五脏,内伤不足,通血脉,益气力,利耳目。

①止血:崩漏配阿胶,大便出血配黄芩。内补当归建中汤条下有“若去血过多,崩伤内衄不止,加地黄六两、阿胶二两”(二十一)。最大量方(六两)胶艾汤治“妇人有漏下者;有半产后因续下血都不绝者;有妊娠下血者” (二十)。黄土汤治“下血,先便后血”;亦主“吐血衄血”(十六)。

鲜生地治疗热病或急症出血尤佳。如炙甘草汤。后世犀角地黄汤是治疗出血的专方,多用于吐血、衄血及温病发斑,《千金方》用生地黄汁与大黄粉同用治疗吐血。

②理虚:《金匮要略》大黄蛰虫丸、薯蓣丸、肾气丸等治疗虚劳病的丸剂也采用干地黄。

③利小便:“地黄主治血证及水病也。”(吉益东洞)其依据主要为肾气丸主治。

【经典方证】

虚劳腰痛,少腹拘急,小便不利者,八味肾气丸主之。《金匮要略·第六篇·十五条》

夫短气有微饮,当从小便去之,苓桂术甘汤主之;肾气丸亦主之。《金匮要略·第十二篇·十七条》

男子消渴,小便反多,以饮一斗,小便一斗,肾气丸主之。《金匮要略·第十三篇·三条》

问曰:妇人病饮食如故,烦热不得卧,而反倚息者,何也?师曰:此名转胞,不得溺也,以胞系了戾,故致此病,但利小便则愈,宜肾气丸主之。《金匮要略·第二十二篇·十九条》

崔氏八味丸:治脚气上入,少腹不仁。

【方证关键词】

1、虚劳

虚,指消瘦;劳,为乏力。虚劳,为一种慢性虚损性疾病。肌肉萎缩、皮肤干枯、肤色黑暗、体重减轻、精力衰退、骨骼松脆等。

虚弱的老年人以及许多慢性虚损性疾病可以考虑本方证。

2、腰痛

腰痛,腰背腰腿部疼痛、麻木、步履乏力,腰椎退变、变形。

3、少腹拘急、少腹不仁

少腹是肾气丸证的局部证。少腹就是下腹部或小腹部。

少腹拘急,自觉小腹部有胀痛感、冷痛感,往往喜按喜热;用手按压,腹肌有板硬的感觉,但重压则有中空感。与局部供血不足相关。 丹皮作用部位在少腹。

少腹不仁:下腹部无力,如二便无力、阳痿等;他觉症状是下腹壁紧张程度软弱,按压如棉花般松软,没有抵抗感。

腹腔内压力低下相关,包括膀胱尿道压力不足、腹壁肌肉松弛等。

大塚敬节治一患者,体温高达40℃,但脉沉弱而不数。因尿闭以导尿管排尿,下腹放置冰袋,头部及心脏部亦用冰袋降温,足放入暖脚壶内,室内用火炉加温。患者主诉口渴,常漱口,口干不得眠。服软无力,除子宫之外均软弱如棉。去冰袋,与八味丸,二日小便自然通畅,热逐渐下降,不足一个月痊愈

日本腹诊:正中芯

用食指或食中指沿着腹壁下正中线探测,可以触到如圆珠笔芯样条状硬物,一般无疼痛。

“有的正中芯,从脐上贯穿到脐下… …有的仅限予脐上才有。 … …只见于脐下的正中芯,是运用八味丸的指征”(大塚敬节《汉方诊疗医典》)

4、小便不利

指排尿异常。 地黄(口咽干燥,四肢发热)

1)多尿: “以饮一斗,小便一斗”;

2)尿频: 次数频多,量短少;

3)小便不畅:如欲尿而不出,尿后余沥。严重的有尿潴留不出。

4)小便少、水肿:或下肢浮肿,或腹水。

以小便不利为表现的疾病,如膀胱括约肌麻痹、神经性尿频、产后水肿或尿闭、术后尿失禁、脊髓性尿潴留、前列腺肥大等出现排尿困难、排尿减少、水肿时有用本方的机会。

怀牛膝,40-80克;大便稀塘者少用,便干腰椎间盘突出腹大则多用。

5、或然证

1)消渴:或多饮多尿,口渴而困倦。

糖尿病、尿崩症有应用本方的机会。

活血化瘀贯穿与糖尿病治疗的始终。并发症产生的原因也是瘀血。血管和神经。心脑肾并发症。抵挡汤(小柴胡去半夏加瓜蒌汤合方抵挡汤治疗 糖尿病视网膜病变)、大黄蛰虫丸

2)短气:或者咳喘不休,动辄气喘吁吁,痰多而清稀如水,此证多见于肺气肿、慢性支气管炎、支气管哮喘、心脏病等。

3)转胞:脐下急痛,小便不通的疾病,孕产妇、老人均可以出现,即尿潴留。

《诸病源候论·小便病诸侯》:“胞屈辟不通,名为胞转。其病状,脐下急痛,小便不通是也。”

4)脚气:脚气病即维生素B1或硫胺素缺乏病;其症状表现为多发性神经炎、食欲不振、大便秘结,严重时可出现心力衰竭,称脚气性心脏病;还有的有水肿及浆液渗出,常见于足踝部其后发展至膝、大腿至全身,严重者可有心包、胸腔及腹腔积液。

崔氏八味丸:治脚气上入,少腹不仁。

唐孙思邈著《备急千金要方》云:“此病发,初得先从脚起,因即胫肿,时人号为脚气。”

【常用剂量】

生地黄或熟地20-40克、山药15克、山萸肉15克、泽泻15克、丹皮15克、茯苓15克、肉桂5克、制附子5克

以水1100毫升,煮沸后调文火再煎煮40分钟,取汤液300毫升,分2-3次温服。可按原书做成丸药。

【适用人群】

1、面黑或面红:面色偏黑或面红如妆,皮肤松弛或有浮肿貌,体型较胖或昔肥今瘦,常见于中老年人。

2、大腹:脐腹部硕大,脐以下松软无力或上腹部松软无力而下腹部拘急不适感,食欲旺盛。

3、上冲:易于面红烘热,或心悸胸闷,或头昏。

4、下虚:易疲劳,常腰膝酸软、下半身常感寒冷;容易小便频数或尿失禁,或有尿等待无力,或有浮肿;或性功能低下。

5、脉硬:脉象弦硬。

6、舌嫩:舌嫩胖大,或嫩红,或暗淡。

此种体质常见于中老年人,尤其是患有糖尿病、高血压、动脉硬化、前列腺肥大、肾功能不全的老年人。

【适用疾病】

1、前列腺疾病

前列腺肥大、慢性前列腺炎等。以老年人为多。

常用方:

1 桂枝茯苓丸合方四味健步汤加当归、川芎,伴发糖尿病的加枸杞子。

丹芎桂苓丸治疗肺纤维化;

2 肾气丸合方腾龙汤(大黄牡丹皮汤去掉芒硝)或者加车前子牛膝。

3 栝楼瞿麦丸:肾气丸证大便拉稀,食欲不好则栝楼瞿麦丸合方四味健步汤加当归川芎。

大黄牡丹皮汤用于下腹部或者下半身的一切化脓性炎症,

大黄牡丹皮汤合方桃核承气汤为 驱瘀血合剂

2、尿潴留

膀胱内内积有大量尿液而不能排出,称为尿潴留。一般可分为阻塞性和非阻塞性两类。阻塞性尿潴留有前列腺增生、尿道狭窄、膀胱或尿道结石、肿瘤等疾病、阻塞了膀胱颈或尿道而发生。非阻塞性尿潴留是由神经或肌肉源性因素导致排尿功能障碍引起的。如脑肿瘤、脑外伤、脊髓肿瘤、脊髓损伤、周围神经疾病以及手术和麻醉等均可引起尿潴留。此证与《金匮要略》中“转胞”相同

妊娠尿潴留

30余岁妇女,小产后两月又受孕,在妊娠五月时,足肿面浮,白带如水淋漓,大便或秘结或泄泻,手足心常感发热,至此时已连续口渴多饮多尿八个月,小便反少而解不爽利,浮肿更甚而面现晦黑。不几日,溺不通,白带自止而下腹胀急,服药不效,实施导尿而出。后又闭阻,气息粗逆,心胸烦热,渴不敢饮,饥不敢食。脉象劲大无伦,舌色殷红而质嫩。

处方:干地黄18g、山药12g、山萸肉6g、茯苓泽泻各9g、桂附各4.5g。服一剂,五小时许起行溺,量不多而难下,又一小时而小便畅利,满腹轻快,欣然进餐,连服五贴,而水样白带大下,大便多稀薄,烦热口渴得除。腰际发冷而腰重坠,易方,给甘姜苓术汤,七贴而所患全愈,颜面浮黯消去,脉之劲大亦转柔小,停药至分娩无他患(夏仲方专辑)。

脊髓性膀胱尿潴留

患者,男,32岁,司机,初诊于2000年12月30日。因颈椎病就医,在医治过程中出现膀胱尿潴留,住院治疗17天,开始时使用间歇性导尿,后出现尿道严重感染,只得长期插导尿管来导尿。医院决定转上海治疗,患者求诊于中医。刻诊:愁苦面容,神疲色萎,全身骨节疼痛,肢麻畏寒,纳便尚可,眠时多梦。脉沉细,舌胖大淡红,苔厚白而润。腹诊:少腹两旁腹肌拘紧,脐下正中线可摸及铅笔芯粗样索状物。

证属肾阳虚,膀胱气化失司。针关元、中极,投肾气丸料2剂,煎服。令患者先行拔掉导尿管,并在欲排尿时,以灯芯在鼻孔中触弄,以已发打喷嚏,增加腹压,以利排尿。患者考虑再三,毅然拔掉导尿管。服药后5小时,患者就有了排尿感。就依法打喷嚏,即能自行排尿,随后排尿趋向正常。二诊时,嘱其每日吞服肾气丸,每日2次,每次10g,连服2周。其病痊愈。随访10年,无复发。(娄绍昆)

11岁 女 每天遗尿;西医检查 脊柱裂;

容易上火,舌苔黄腻,舌质红,容易流鼻血;

知柏地黄丸加龙骨、牡蛎、鸡内金;

二次复发时再用上方无效;

处方:麻杏石甘汤4克 加鸡内金

麻黄汤加麻杏薏甘汤无效;

处方:柴胡加龙骨牡蛎汤4克 麻黄1 鸡内金1

立刻治愈。

麻杏石甘汤合方二麻四仁汤 加 款冬花 百部 车前草

咳嗽咯痰遗尿; 麻杏石甘汤加麻杏薏甘汤

3、糖尿病

晚期糖尿病,多属于虚劳范畴; 血糖控制一般,病程较长。

中老年患者; 形体偏瘦,皮肤干瘪; 夜间口渴,夜尿多,尿色清而不畅。

肾气丸能降低糖尿病人血清胆固醇、血清甘油三酯、提高血浆胰岛素均值,降低空腹血糖浓度和尿糖浓度等。

本方加车前子15克、牛膝30克,名济生肾气丸,有调节膀胱内压力、改善糖尿病代谢及神经功能等作用,能改善糖尿病人的排尿障碍、发热感、性欲减退、阳痿、起立眩晕、腹泻、便秘等症状。

全息汤:小柴胡汤 平胃散 枳实薤白桂枝汤 五苓散 柴胡桂枝汤 生地 丹皮 当归 栀子

4、性功能低下

阳痿早泄 、中老年人 、糖尿病或前列腺增生病史

某些男女生殖器功能障碍也可选用本方。

真阳气弱,不荣于筋则阴缩,不固于里则精出,不卫于表则汗泄。此三者,每相因而见,其病在三阴之枢,非后世方法可治。古方八味丸,专服久服,当有验也。

5、老年性眼病

如白内障、青光眼、玻璃体混浊、老年黄斑色素变性、糖尿病性眼病等。

6、虚喘

肺气肿、慢性支气管炎、支气管哮喘等。这些疾病的临床表现与原文“短气有微饮”相似,可嘱患者常服金匮肾气丸。

7、肾虚综合症

甲状腺功能减退、醛固酮增多症、尿崩症、阿狄森氏病、肾上腺皮质激素副作用等内分泌机能失调性疾病。

8、腰腿痛

以腰痛膝软为表现的疾病,如糖尿病、腰椎间盘突出、骨质疏松、变形性膝关节炎、以及肾结石、输尿管结石等可用本方。

10、滑胎

余在师处见一施姓妇,年未三旬,每受妊至三月,即小产,已经三次。是年受妊近三月,恐其又滑,就诊吾师。此妇面色胱白,而略兼青色,口淡不渴,饮食不能克化,脉细濡而形寒。吾师进以附桂八味汤,服十余剂,面色稍红,饮食稍进。谓其夫日:不必服药,惟每日服附桂八味丸三钱,服至临产,自然母子俱安。后果无恙。《诊余集》

【说明】

1、肾气丸不是保健品。肾气丸不是人人可以服用的保健品,其作用为通肾气利小便。通肾气,为通阳气,尤其是下半身之阳,故腰痛脚软者为宜;利小便,是通肾气的表现,即治尿少及浮肿,又治夜尿多尿频。也就是徐灵胎先生所谓“总以通肾气,利小便为主,此八味丸之正义也”。(《医贯砭》)

2、本方证与真武汤证的鉴别

鉴别点在舌和脉。本方舌质红,脉硬;真武汤证舌质淡、脉弱沉。前者肾功能不全多用,后者肝功能不全多用。

3、本方证与黄芪桂枝五物汤证的鉴别

黄芪桂枝五物汤证舌质淡暗,头晕面黄,周身麻木;肾气丸证舌质红,腰痛面黑,小腹部不适。鉴别点在舌质、面色、上下内外之别。

4、舌红不忌肾气丸。肾气丸证的舌体胖大,舌质红嫩,甚至无苔。请参见王旭高医案:

但寒不热,便溏脉细,肢体面目俱浮,悉属阳虚见象。惟舌红无苔,此属阴伤之候;但口不干渴,乃君火之色外露。治当引火归元。桂附八味丸加鹿角霜、党参、冬术。

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