胡希恕伤寒论学习笔记151-300
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151、脉浮而紧，而复下之，紧反入里，则做痞，按之自濡（ru），但气痞耳。
根据“紧反入里”可以推测，一开始的“脉浮而紧”是个表证，假如一开始就是里证的话，仲师不会说“反入里”。
就是说病家一开始是脉浮而紧的太阳病伤寒证，治疗上应该考虑用麻黄汤一类的方剂，接诊的医家反倒使用了攻下的方法，所以导致表证入里，“紧反入里”的“紧”是代指原本“脉浮而紧”的表证。
出现的里证是“痞”，也就是痞结不通——在身体内部形成了瘀滞，但是这种瘀滞不严重，用手按按是软的，“濡”是个通假字，实际是“软”，所以称为“气痞”，“气”代指无形的东西，也就是没有像结胸病那样的实性瘀滞。
这种气痞应该考虑用泻心汤治疗，像是半夏泻心汤、甘草泻心汤、生姜泻心汤、大黄黄连泻心汤、附子泻心汤都有可能的。
这一条我们需要注意两点：
第一，131条说“病发于阳，而反下之，热入因做结胸”，这一条的“脉浮而紧”也是阳证，误下以后，没有形成结胸病，而是形成了气痞，结胸病跟气痞证都是阳性疾病，结胸是真正湿热凝滞不通，气痞没有完全瘀滞住。
第二，本条的气痞属于阳证，131条的“病发于阴，而反下之，因做痞也”，这种痞是阴证，是129条说的脏结，虽然两条都说是“痞”，但实质是有很大区别的，一个词来概括的话就是同名异物。
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还是先说说字面意思：病家得的是太阳病，同时还有下利呕逆的表现，太阳表证解了以后才能考虑攻下，病家的表现是漐漐汗出，不是持续出现的，而是时发时止，头痛，心下胀硬痛，牵扯着胁下也疼痛，干呕，呼吸憋闷，出汗但是不怕冷，这是表证解除了，只剩下了里证，可以采用十枣汤治疗。
第一种解释，也就是胡老的解释：这位病家得的是两个病，第一个是表证，第二个是里证。
表证的表现是太阳病，同时还有腹泻、呕吐，参考32条、33条的内容，选择葛根加半夏汤治疗。
里证的表现是“漐漐汗出，发作有时，头痛，心下痞硬满，引胁下痛，干呕短气，汗出不恶寒”，这是十枣汤证，也就是体内水饮为患。水饮郁结在体内，尤其是占据心下位置，所以出现了干呕以及这里的硬满疼痛，还会牵扯两胁；水饮郁结导致呼吸时胸隔膜下降受影响，所以短气；水饮在体内，正气想要冲开水饮，里气上冲，就会头痛、汗出。因此采用十枣汤治疗。
太阳病加水饮——解表加祛湿利水同时使用；
太阳病加里实证——先解表再攻里；
太阳病加里虚证——先补里再解表。
这种解释是把里证的水饮当成了里实证，也就是水饮郁结太严重了，跟承气汤证基本一个性质了，所以可以先解表再攻里，因此原文说“表解者，乃可攻之”。
第二种解释是认为这一条存在两句衍文，“表解者，乃可攻之”、“此表解里未和也”都是后人添加的，本条只是说了一个病，就是水饮病，所有的表现都是体内水饮导致的，病家出现的太阳病的表现，属于假象，并不是真正的太阳病，皆是体内水饮为患，所以治疗上直接采用十枣汤。
这种解释就认为水饮就是水饮，没有郁结严重，没有跟体内实证似的，所以直接用十枣汤泻下水饮即可。
十枣汤证在临床上不常见，目前为止我一例也没有遇到过，如果治疗过了，会有明确的结论，这条的理解，诸位见仁见智吧。
最后再说说十枣汤这首处方，甘遂、大戟、芫花都是药力峻猛的功逐水饮的药物，泻下水饮的力量很大。
使用的时候，三味药剂量相同，分别打成粉，先煎煮大枣，需要用肥厚的枣，用上十个，把枣煮烂，去掉枣核、枣皮，然后把三味药的药末加进去，强壮的人吃一钱匕，体弱的人用半钱匕，一定温热着服用，一天喝一次，早上喝。服用以后，病家排出的不多，疾病没有解除，那么明天再喝，一天只能喝一次，但是第二天喝的时候再加上半钱匕。服用以后，下利明显，让病家喝一些煮的烂糊糊粥来补养身体。
不管是用肥厚的大枣煎煮，还是服用剂量小、一天只喝一次以及糜粥自养，都是因为三味药太峻猛了，为了保护病家正气不受影响。
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病家得的是太阳病，医家采用发汗的方法进行治疗，但太阳病没有痊愈，并且发热怕冷还加重了。接诊的医家一看汗法没效果就接着用了攻下的方法，病家又出现了心下痞满的情况。
汗不如法导致了体表虚，误下又导致了体内不足，所以“表里俱虚”，表里正气都不足了，表里对比而言，表为阳，里为阴，也就是“阳阳气并竭”。
表里俱虚了，所以邪气独存，病家也就还有各种病症，医家接着又使用了烧针疗法，病情进一步加重，有两种可能的转归：
如果又出现了心烦，面色微黄同时还发青，皮肤肌肉也不自觉的跳动，这种情况很难治疗；
如果面色只是微微发黄，手脚还是温热的，这种情况比较容易调理。
这是条文的字面意思，还有几个无字处我们补充一下：
第一，太阳病用汗法，这是正确的治疗，但是因为病轻药重、病重药轻，或者没有注意药后护理等原因，从而导致没有痊愈。
第二，汗法没有疗效，接着使用攻下的方法，这是古代不辨证施治医家的一种套路，没有特殊意义。
第三，“阴阳气并竭”指的是表里正气都不足了，“无阳则阴独”指的是正气不足邪气独存，都用了“阴阳”但实质是不同的，这就是同名异物现象。
第四，使用烧针疗法后，进一步损伤正气，两种转归情况补充完整的话，会是：胸烦、面色青黄、肤瞤、手足凉，难治；胸烦、色微黄、手足温、肤不瞤，易愈。
烧针会导致大汗，从而津血不足，不能濡养肌肤，就会瞤动；虚热内盛，所以心烦；血不荣于面，所以萎黄；不能温煦，所以面色发青、手脚凉。
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病家出现了心下痞，也就是胃脘部感觉韧，这种情况是处于硬跟软之间的，我们按嘴唇的感觉是软，按额头的感觉是硬，按鼻尖的感觉就是韧，再用力按压的话，里面是软的，脉象上关脉是浮的，这需要用大黄黄连泻心汤来治疗。
这实际是火热郁积在心下这个部位，热性外散所以关脉浮，郁积所以韧，治疗上泄火即可。
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病家存在心下痞的情况，这跟前面的154条完全一样，另外还有怕冷以及出汗的情况，采用附子泻心汤进行治疗。
本条是154条大黄黄连泻心汤证的加重，火热郁结在心下，因此导致痞，人身是一个整体，在体内郁结比较重了，那么全身气机得不到流通，体表就缺少了，因此体表阳气不足——不能起到温煦作用，所以怕冷；不能起到固摄作用，所以体表腠理开合失司，因此就不自觉的汗出。治疗的话，就是在泻心汤的基础上加上附子，起到促进身体机能、温补阳气的作用。病家的情况是寒热并见，因此治疗上也就寒热并用。
附子泻心汤的常用剂量：大黄9克 黄芩4克 黄连4克 附子9克（单包），附子单独煎煮，然后用附子水来浸泡剩下的三味药，分两次服用。
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157、伤寒，汗出解之后，胃中不和，心下痞硬，干噫（ai）食臭（xiu），胁下有水气，腹中雷鸣下利者，生姜泻心汤主之。
生姜泻心汤这首处方挺重要的，临床上比较常用。“噫”是个通假字，通“嗳”，也就是打嗝的意思。
病家感受了风寒邪气得了太阳病，使用汗法后太阳病消失了，但是出现了胃中不和的病机，具体表现就是：心下胃脘痞硬，打嗝嗳气，口里还有食物不消化的味道；同时还出现了胁下、腹部有水湿的病机，具体表现是：腹部有肠鸣的声音，也就是水声，还有腹泻。这种情况需要使用生姜泻心汤来治疗。
这一条刚得太阳病的时候，病家没有胃中不和、胁下有水气，使用汗法以后才出现了这个情况，但是不能说明使用汗法是错误的，因为太阳病本来就该汗而发之。病家体内原本存在胃中不和、胁下有水气，使用汗法以后正气亢奋，出现了剧烈的正邪交争，所以才有了心下痞硬、干噫食臭、腹中雷鸣下利的症状。
生姜泻心汤跟前面149条半夏泻心汤的药物组成以及主治病症基本一致，都会有心下痞硬、腹部肠鸣、大便不成形、心烦、胃口差、呕吐等，只不过生姜泻心汤证不消化的情况会更严重，也就是打嗝明显、有不消化的口臭味、腹泻明显。对于常见的有湿有热的胃肠问题，生姜泻心汤有很好的治疗效果，临床上很常用。
生姜泻心汤的常用剂量：生姜3片 清半夏9克 黄芩9克 黄连3克 干姜3克 党参9克 炙甘草9克 大枣4枚（掰），十碗水泡四十分钟，煎至六碗，去渣，再煎至三碗，分三次温服。
胡希恕伤寒论学习笔记——158
病家感受了风寒邪气，出现了太阳病，不管是太阳伤寒还是太阳中风，都应该使用汗法治疗，但是这位接诊的医家却使用了下法，从而导致病家腹泻严重，一天几十次，里面还有没消化的食物，也有肠鸣、心下胀满痞硬，心烦得也比较明显，心里不安定。医家一看心下痞，就认为是攻下的力量不足，从而体内还有瘀滞，所以再次使用泻下疗法，但是病家痞硬的情况更严重了，原因在于这不是阳明病的胃肠结滞，而是脾胃虚弱，从而邪气上逆充斥在心下而导致的痞硬，这时采用甘草泻心汤治疗才是合适的。
病家如果是太阳、少阳病，这都是不能使用攻下疗法的，使用的话就会导致正气内陷，病家体内恰巧有水饮的话，从而有几种可能的情况：如果跟体内水饮结聚，就会导致结胸病，这就是131条说的“病发于阳，而反下之，热入因做结胸”；如果导致了脾胃不足，也就是影响到了太阴，同时还有热，就会出现心下痞硬、嗳气、腹泻、心烦、肠鸣等半夏泻心汤证、生姜泻心汤证或者甘草泻心汤证。
结胸证是湿与热完全凝结住了，完全阻塞不通，尤其是大结胸病，所以需要攻下，这属于阳明病；三首泻心汤证是水饮与热都有，但没有结滞不通，并且存在脾胃不足，这是阳明太阴合病。
三首泻心汤的相同之处——心下痞硬满、肠鸣、腹泻、心烦、纳差、嗳气干呕或呕吐。不同之处——如果心烦严重，就选择甘草泻心汤；腹泻、嗳气食臭或呕吐严重，就选择生姜泻心汤；这几种情况都存在，没有特别严重的，就选择半夏泻心汤。
胡希恕伤寒论学习笔记——159
这一条将治疗下利的几种方法都分享了出来。
还是先说说字面意思：病家感受风寒得了太阳病，但是接诊的医家却使用了猛烈攻下的方剂，从而导致了持续性腹泻，还有心下痞硬，接着就用了生姜泻心汤或者甘草泻心汤等来治疗，服用泻心汤后，接着又用了其他攻下的药物，导致腹泻持续，医家接着使用理中汤，服泻反倒更严重，原因在于理中汤针对的是中焦虚寒，这时的腹泻是下焦问题导致的，应该用赤石脂禹余粮汤来治疗，如果服用赤石脂禹余粮汤了还有腹泻，那就得考虑利小便的方法了。
“下利不止，心下痞硬”，这可能是泻心汤证，也就是前面生姜泻心汤、甘草泻心汤、半夏泻心汤的适应证；也有可能是理中汤的适应证，也就是病家出现了太阴病，太阴病的典型表现是“腹满而吐，食不下，自利益甚”。
我们接着往下看，服用泻心汤后，又使用了攻下的药物，这应该是吃完泻心汤从而腹泻好了，但是还有痞硬，医家看见这个痞硬所以才考虑是瘀滞，从而又选择了攻下，但是又导致了腹泻，并且又是腹泻不止，那么这时的攻下肯定是错误的，从而判断这个痞硬是个虚证，不是实证。
接诊的医家此时也判断出是虚证了，所以用理中汤（党参、干姜、炙甘草、苍术）来温补，理中汤针对的中焦虚寒，也就是脾胃功能不足，无法完成温煦运化功能，服用以后没效果，反倒腹泻加重了，因此就确定此时的虚，不在中焦而在下焦，也就是大肠失去了固摄能力，不能收敛了，所以需要用温阳固肠收涩的赤石脂禹余粮汤。
如果腹泻还不好，那就是水谷不别，也就是正常应该从小便排出的水湿反而到了大便里面，从而引起大便稀溏，这时选择通利小便的疗法才合适。
胡希恕伤寒论学习笔记——160
160、伤寒吐下后，发汗，虚烦，脉甚微，八九日心下痞硬，胁下痛，气上冲咽喉，眩冒，经脉动惕者，久而成痿。
这一条主要是起到提醒作用，前面的泻心汤以及十枣汤都有心下痞硬，仲师担心一般医家见到心下痞硬就考虑泻心汤等方剂，而出现思维固化的情况，所以这条就提出了水饮也会导致心下痞硬。
160条跟前面的67条相互参考，就容易理解了。
我们先看看67条“伤寒若吐若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之”。
“心下痞硬”与“心下逆满”，“气上冲咽喉”与“气上冲胸”，“眩冒”与“起则头眩”，这三者都是类似的，只不过前一个症状更严重。
两条结合起来理解：病家采用吐下的疗法后，出现了67条的病症，然后又采用了发汗的疗法，导致了160条的病症。67条所说的“发汗则动经，身为振振摇”就是160条的“经脉动惕”，发汗后由67条的“脉沉紧”变成了160条的“脉甚微”，其他所有的症状也加重了，同时还出现了“虚烦”。
所以两条描述的情况是一致的，只是病情轻重程度不同罢了，67条是水饮严重，阳气不能运化，以水盛为主，160条是阳气亏虚严重，同时有水饮，以火微为主。
治疗上的话，67条是采用苓桂术甘汤，160条考虑真武汤比较合适。
本条最后的“久而成痿”，是指阳气亏虚严重，再加上水饮，时间久了病家会出现肢体机能退化，萎痹不用的情况。
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这条的重点还是针对“心下痞硬”，仲师再分享另外一种太阴病的痞。“心下痞硬”是触按心下胃脘部的感觉是韧的，严重的话会有些硬，还存在胀满的情况，“噫气不除”是病家频繁打嗝，次数很多，病人因为打嗝而感觉痛苦。
本条的字面意思是：病家得病了，经过发汗、吐、下等各种疗法后，身体其他的症状基本都没了，只剩下了“心下痞硬、噫气不除”，这时候得选择旋覆代赭汤治疗。
发汗、吐、下治疗之前，病家具体有什么症状，仲师没有描述，我们就不得而知了，并且这也不是重要的，不管是什么症状，现在都已经没有了，所以仲师说“解”。
目前最重要的是病家出现了“心下痞硬、噫气不除”，没有热证的心烦，没有水饮的上冲，也没有少阳的胸胁问题，只是单纯的心下问题，这就属于太阴病，也就是身体内部的阴证，因为运化不足，不能通畅，所以痞硬，并且气机郁滞严重，导致了结气，所以才打嗝、嗳气明显。
因此本条就是一个太阴问题，因为汗吐下等严重损伤了身体内部正气，所以出现了体内的阴证，也就是太阴病，所以治疗上健运太阴，促进运化 ，同时降下结气，方中的党参、甘草、生姜、大枣主要起到补益帮助运化的作用，旋覆花、代赭石、半夏肃降结气。
旋覆代赭汤证补充完整的话，除了心下痞硬、噫气不除，还会有纳差、神疲、腹胀、面色萎黄等，大便多是偏干的。
旋覆代赭汤跟66条的厚朴生姜半夏甘草人参汤很类似，都是针对太阴病的，处方里面都有半夏、党参、甘草、生姜，都是针对太阴不足，不同的药物是旋覆花、代赭石、大枣与大量的厚朴，一个主要是针对心下问题，气结严重，所以打嗝明显，另一个则是整个腹部胀满，打嗝、矢气都很少。
本方跟小柴胡汤类似，都有半夏、党参、甘草、生姜、大枣，针对打嗝、胃口差、心下痞，不同的药物是旋覆花、代赭石跟柴胡、黄芩，一方只是太阴问题，运化不足，另一方则是少阳疾病，重在半表半里问题，也就是胸胁苦满、口苦、咽干、默默、往来寒热等，兼有太阴不足。
本方跟半夏（生姜、甘草）泻心汤同样类似，都有半夏、党参、甘草、生姜（干姜）、大枣，也是针对太阴问题，不同的药物是旋覆花、代赭石跟黄芩、黄连，一方是打嗝为主，以嗳气为痛苦，另一方则会有心烦、肠鸣、大便溏等问题，兼有阳明的热象。
在《金匮要略》中还有两首处方橘枳姜汤（陈皮、枳实、生姜）、茯苓饮（党参、苍术、茯苓、陈皮、枳实、生姜），也是针对太阴问题的，都有纳差、嗳气等，两首处方则是打嗝后感觉舒服，所以都用了陈皮来帮助气机通行，学习到那的时候我们再详细分享。
旋覆代赭汤的临床常用剂量：旋覆花9克（包） 代赭石3克 清半夏9克 党参6克 炙甘草9克 生姜4片 大枣4枚(掰)，十碗水泡四十分钟，煎至六碗，去渣，再煎至三碗，分三次温服。旋覆花需要包煎是为了服用方便，因为含有细小的绒毛，容易进入汤液中，病家服用时会刺激咽喉，用纱布包煎就可以防止这个问题。
胡希恕伤寒论学习笔记——162
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这种下利明显、心下痞硬的太硬病，采用人参汤治疗，也就是后文霍乱病篇会学习到的理中丸——党参、苍术、甘草、干姜，既可以温阳，同时又能补益。
163条的病家还有一点表证，可能是轻微怕冷、轻微身痛等，所以还得用桂枝来解表。
综合而言，就是桂枝人参汤了。
这位病家不会出现严重的怕冷、四逆等表现，如果有的话，就是少阴问题了，就不适合用桂枝，应该考虑附子治疗。
真诚、清静、平等、正觉、慈悲，看破、放下、自在、随缘、念佛。
胡希恕伤寒论学习笔记——164
164、伤寒大下后，复发汗，心下痞，恶寒者，表未解也，不可攻痞，当先解表，表解乃可攻痞。解表宜桂枝汤，攻痞宜大黄黄连泻心汤。
病家得病以后，接诊的医家先用峻猛攻下的疗法，然后又用发汗的疗法，但是病证没有解除，病家还有心下痞、怕冷的表现，病家体表的病证依然存在，这时不能先攻下痞结，应该先解表，体表的病证没有了才能攻痞。治疗这种表证应该用桂枝汤，攻下痞结的话考虑大黄黄连泻心汤。
这一条的脉证论述不详细，因为仲师写这一条不是为了说明具体的方证治疗，而是为了说明治疗顺序。在这里，恶寒代指太阳病，也就是表阳证；心下痞代指里实证，也就是阳明里证。
当病家出现并病或者合病的时候，治疗顺序很重要，先治哪一个，再治哪一个，都有要求的，如果逆而治之，不仅不能治疗疾病，还会导致其他病变。
由于误治，病家出现了太阳病跟阳明里实证同时存在的情况，这时需要先解表，再攻里。
具体到164条，因为前面大下以及发汗的误治，体表正气受损，因此解表就需要用具有补益作用的桂枝汤类方剂了，如果一开始就是太阳阳明同病，那是可以考虑用麻黄类方剂解表的。
胡希恕伤寒论学习笔记——165
如果下利、发热、呕吐的时候，病家有明显的恶寒，脉又是浮的，这是太阳病了，没有汗的话就是前面33条学习的葛根加半夏汤证；有汗，脉又有些弱，这是桂枝汤证了，后文276条太阴病篇会学习“太阴病，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤”。
胡希恕伤寒论学习笔记——166
这一条仲师还是接着分享“痞硬”，治疗法则跟之前的完全不同。
病家得病以后身体正气的反应跟桂枝证很类似，但是头也不痛，项背也不拘紧，具体的表现是寸脉微微浮，胸中发紧、不舒展，病家自己感觉有气体向上冲，可以直接到达咽喉部，呼吸有些困难，这是胸中部位有水饮等邪气凝滞导致的，应该用催吐疗法治疗，可以考虑瓜蒂散。
瓜蒂散证的病机就是原文说的“胸有寒”——心胸部位有水饮凝滞阻碍。
水饮凝滞于此，气机不通，所以“胸中痞硬”、“不得息”；人体正气想要冲开水饮，所以“气上冲咽喉”；因为正气上冲，并且可以到达上焦，所以“寸脉微浮”。
邪气所在的位置在人体的上部，正气的反应是“上冲咽喉”，也就是想要从咽喉、口中排出邪气，因此治疗上就因势利导——“当吐之”，采用瓜蒂散来催吐，从口中吐出水饮邪气。
本条一开始的“病如桂枝证”，不是说症状上跟桂枝证类似，而是说人体正气的反应是类似的，两者的正气都是阳性反应，都想要把邪气排出体外。但是，桂枝证是正气趋于体表，所以会有头痛、项强等体表症状，瓜蒂散证是正气趋于上部，会有想要呕吐的表现，但整体病机都是向上向外的。
如果本条水饮的位置偏下一些，是在心下、两胁、腹部，也有相应部位的痞硬，出现了正气上冲引起的身体悸动，同时又有头项不适，那么治疗就得考虑苓桂类方剂或者真武汤类方剂了。
瓜蒂散实际是三味药——瓜蒂、赤小豆、豆豉，瓜蒂跟赤小豆打成散，豆豉煮汤，再把那两味散加进去，病家服用以后没有出现呕吐，那就增加剂量服用，呕吐痛快了才能停止。气血丢失、虚弱的病家不适合这种疗法，因为催吐疗法会明显消耗身体气血。
胡希恕伤寒论学习笔记——167
167、病胁下素有痞，连在脐旁，痛引少腹，入阴筋者，此名脏结，死。
这种脏结就是前面129条、130条论述的内容，属于太阴病范畴，症状表现都是阴性的，并且出现了实性病变，也就是癥瘕积聚中有形病变的那种，这是很难治疗的。
胡希恕伤寒论学习笔记——168
本条的字面意思是说病家经过催吐以及攻下治疗后，已经七八天了，疾病还没有痊愈，这时病机是“热结于里”，症状表现是：身体体表以及内里都觉得特别的热，还经常怕风，口渴的非常厉害，口腔舌头都觉得干燥，同时心烦，一次喝水就想要喝特别多，出现这种情况，需要用白虎加人参汤进行治疗。
“热结于里”就是说身体内部火热非常大，体内火多，所以感觉热、口舌干燥、心烦；火热消耗津液，出现了津亏，因此喝水就非常多，治疗上就采用白虎汤来清热，党参健运中焦来化生津液。
对于津亏，仲师没有使用生地、天冬、麦冬、石斛等滋阴养液的药物，而是选择了党参，这是通过健运中焦脾胃而促使津液化生，可以从根本上恢复津液。
本条的难点是“时时恶风”，病家体内已经火热亢盛了，怎么还会怕风怕冷呢？
一开始出现热结于里的时候，那是单纯的白虎汤证，病家还没有津液不足，所以表现出怕热、出汗多、口渴、心烦，另外小便也很多，脉是洪滑有力的，这时候直接选择白虎汤治疗，此时是完全的火热证、实证，体表很热，阳气津液充足，能够源源不断的外散到体表，所以出汗多，也不会怕冷。
火热一直亢盛，津液逐渐被消耗，就出现了津亏，病家表现出为大渴引饮，此时体内还是火热大，所以依然存在外散的情况，也会出汗多，但体内津液开始不足了，不能持续地供应到体表，汗出以后后续的阳气一过性不足，就出现了恶风，但这种情况不是一直存在，不久还可以到达体表，所以就又不恶风了，这就是“时时恶风”的由来，这种情况下选择白虎加人参汤治疗。
如果津亏进一步加重，火热就会逐渐变弱，病家就是变成津亏为主、阳热盛为次要的了，这就得考虑竹叶石膏汤治疗了。
白虎加人参汤的常用剂量以及组方原则，我们参考前面26条的论述即可。
本条最后的方后注不太准确，也就是立夏后立秋前才可以服用，其余时间不能服用，这个是不准确的，临床治疗始终以病家身体的情况为治疗切入点，病家存在这种火热亢盛津液又不足的情况，我们就可以采用白虎加人参汤进行治疗，不用管什么时间。
胡希恕伤寒论学习笔记——169
“口燥渴，心烦，背微恶寒”跟上一条的“时时恶风，大渴，舌上干燥而烦，欲饮水数升”是一样的。
特殊之处就是“无大热”，白虎汤证以及白虎加人参汤证都是阳明病，这是火热亢盛的，会表现出病家身体特别热，为什么本条反倒说“无大热”呢？
原因在于体内火热太严重的话，火热也会出现郁结，就像是前面学习大黄黄连泻心汤证时的痞，那也是火热郁结导致的，不过那是形成了心下的痞，本条没有形成痞，但是郁结在了体内，阳气外达到体表的少了，所以在体表就是“无大热”，但是体内依然是火热亢盛的,治疗上依然选择白虎加人参汤。
胡希恕伤寒论学习笔记——170
这条实际存在简文的情况，也就是论述不全面，补充完整的话，应该是：病家脉浮紧有力，发热，恶寒，无汗，这说明还是太阳病，应该用发汗的方法治疗，白虎汤是针对阳明病的，也就是里热证，此时不适合服用。当病家表证消失，表现为：身热，口渴，欲饮水，脉洪滑有力，时时恶风或者微恶寒，可以用白虎加人参汤治疗。
本条主要是为了说明两点：
第一，白虎汤以及白虎加人参汤治疗的是里证，表证是不适合服用的。
第二，恶风以及恶寒症状，不能作为判断表证的唯一标准，阳明热证也可以引起来，临床上一定脉证合参、辨证施治。
胡希恕伤寒论学习笔记——171
171、太阳少阳并病，心下硬，颈项强而眩者，当刺大椎、肺俞、肝俞，慎勿下之。
胡希恕伤寒论学习笔记——172
两经或者三经同时生病，称为“合病”，一经先有病，还没有痊愈，又出现了其余经的疾病，这称为“并病”。
本条是太阳层次跟少阳层次同时生病了，也就是出现了发热、怕冷、身痛、口苦、咽干、目眩、胸胁苦满、默默不欲饮食、心烦喜呕等表现，但是这些症状都比较轻微，病家虽然有这些不适情况，但都不严重，最严重的是腹泻，也就是大便不成形，排便以后肛门还有些灼热感，这时候我们需要选择黄芩汤来治疗，在下利的同时还有明显的呕吐，就选择黄芩加半夏生姜汤。
这种下利属于热利，也就是后世所说的湿热下注，黄芩汤可以清利湿热、健运中土，一般情况病家还会伴随腹痛，黄芩汤可以一起治疗的。既有下利，还有呕吐，那就在黄芩汤的基础上加上半夏生姜，起到健胃止呕降下的作用。
本条虽然冠以“太阳与少阳合病”，但是下利、呕吐是最严重的，所以先治疗这个，这些情况稳定后再考虑柴胡桂枝汤一类的方剂善后。
黄芩汤是归属于少阳病的处方，主要针对少阳下利，如果病家口苦、咽干、胸胁苦满等症状也很明显，还伴有明显的发热，这时虽然也有下利，就得选择小柴胡加石膏汤治疗，这也就是229条的内容了。
黄芩汤的常用剂量：黄芩9克 生白芍6克 炙甘草6克 大枣4枚（掰），十碗水泡四十分钟，煎至三碗，分三次温服。
黄芩加半夏生姜汤的常用剂量：黄芩9克 生白芍6克 炙甘草6克 清半夏9克 生姜2片 大枣4枚（掰），十碗水泡四十分钟，煎至三碗，分三次温服。
胡希恕伤寒论学习笔记——173
病家生病了，病机是“胸中有热，胃中有邪气”，症状表现是是腹痛，想要呕吐，所以选择黄连汤进行治疗。
这一条论述的比较简单，我们补充完整一些的话，会是下面的表现：
因为“胸中有热”，病家会出现心烦、面目发红、口渴；
因为“胃中有邪气”，也就是中焦有水饮，会出现腹痛、想要呕吐，或者已经出现了呕吐，甚至腹泻，也会有心下痞硬、胃口差等。
也就是病家有热又有水饮，这跟我们前面学习的半夏泻心汤、甘草泻心汤、生姜泻心汤很类似，我们看一下药物组成也很类似，都有半夏、黄连、党参、甘草、干姜、大枣，不同的是黄连汤有桂枝，泻心汤有黄芩，再就是黄连、人参的剂量不同。
不同点在于：黄连汤的火热是在胸中，位置偏上，处方当中黄连的剂量也偏大，正好针对火热偏盛的状况，并且还有桂枝，病家可能还会有气上冲的情况；泻心汤的火热跟水饮都在心下，并且火热偏轻一些。
总结一下的话，黄连汤跟泻心汤是同一类的，都是针对阳明太阴合病，火热大，病家心烦、面目红明显并且有气上冲，我们就选择黄连汤，否则就是泻心汤了。
黄连汤的常用剂量：半夏9克 黄连9克 桂枝9克 党参6克 炙甘草9克 干姜9克 大枣4枚（掰），十碗水泡四十分钟，煎至六碗，去渣，再煎至三碗，分三次温服。原文说煎至六碗，白天服用三次晚上服用两次，应该是错简造成的，这是不准确的。
胡希恕伤寒论学习笔记——174
这条挺重要的，对于治疗寒湿导致的体表肌肉疼痛有很强的指导意义。
病家得病七八天了，病机是风与湿相互影响，从而导致病家身体皮肉疼痛，还比较严重，“疼烦”是形容疼痛严重的，从而不能自己转身，没有呕吐，没有口渴，脉是浮虚而涩的，这时采用桂枝附子汤治疗，如果“大便硬，小便自利”，那就采用去桂加白术汤治疗。
这条首先说明了病机是“风湿相抟”，也就是得病是因为风以及湿，病位是在体表，因为主诉是“身体疼烦”，也就是皮肉层次疼痛严重，皮肉是属于体表层次的，疼痛的原因是寒湿凝滞经络不通，所以不通则痛。
“不呕”是说明没有太阴病，也就是没有里虚证。有湿，如果又出现了呕，那是水湿影响了太阴运化，此时没有呕，就说明没有太阴问题。
“不渴”说明水湿没有影响津液代谢。前面我们学习五苓散时，体内水湿大，影响津液，所以病家会有明显的口渴，喝水也很多，甚至会出现水入则吐的水逆证，此时没有渴，说明体内津液输布运化是正常的，也就是说水湿只是影响了体表，体内是没问题的。
“大便硬”是说排便有些困难，大便质地偏硬。“小便自利”是说小便频繁，排尿次数多。因为小便多了，水分都从小便排出，大肠里面水分少了，所以大便硬，大便硬的原因是小便自利。
当大便硬、小便自利的时候需要去桂加白术，那么我们可以反推用桂枝的时候大小便应该是基本正常的。
脉浮说明正气想要到达体表抗邪外出，虚、涩说明正气没那么充足。
综合而言，桂枝附子汤针对的是体表有风湿，正气想要抗邪外出但力量稍有不足，病证表现是：身体疼痛严重，不能自己转身，不呕，不渴，大小便基本正常，脉浮虚而涩。治疗上就用桂枝、附子温补阳气、促使阳气达表，甘草、生姜、大枣补益气血，提供后备力量。
如果其他情况一致，但是小便频数，那就取掉桂枝改成苍术，因为桂枝温通，有发汗利尿的作用，再使用的话会使津液更从小便丢失。
桂枝附子汤证以及去桂加白术汤证（一般我们称为白术附子汤证），实际是太阳少阴合病，病位在表，正气没那么充足，但又不是完全虚弱，所以称为太阳少阴合病。如果正气特别足，脉应该是浮紧，我们就采用大青龙汤一类的方剂了，如果正气真正虚弱，水湿还会影响太阴，病家会有腹泻、呕、纳差等表现，那就是少阴太阴合病，考虑使用真武汤、附子汤一类的。
桂枝附子汤的常用剂量：桂枝12克 附子27克 炙甘草6克 生姜2片 大枣4枚（掰），六碗水泡四十分钟，煎至两碗，分三次温服。
胡希恕伤寒论学习笔记——175
胡希恕伤寒论学习笔记——176
这一条存在错简的情况，“里有寒”应该是“里有热”。
字面意思是说：病家脉象浮滑，这是因为体表有热，体内也有热，应该用白虎汤进行治疗。
单纯通过脉象就确定治疗方法是不准确的，临床上病家还会有汗出、怕热、喜凉、小便多、没有腹痛、没有便秘等情况，才能确定使用白虎汤。
滑脉说明火热炽盛，有浮脉不一定说明就是表证，只能说明正气趋向于表，这是由于体内火热外散导致的，因此体内火热大，体表也出现了火热，所以才会“表有热，里有热”，再加上前面的临床表现，才可以使用白虎汤治疗，如果出现明显的口渴、饮水多，那就采用白虎加人参汤治疗。
胡希恕伤寒论学习笔记——177
字面意思是说病家出现结代脉以及心脏悸动不安的时候，可以选择炙甘草汤来治疗。
结脉、代脉在后面的178条有详细的解释，就是脉跳没有力气，同时跳动不规律，这说明病家是虚证，并且气血不能接续了，再加上“心动悸”，这就是气血不足，不能濡养心脏，因此心脏功能受影响，治疗上采用炙甘草汤，也就是用生地、脉动、阿胶、麻仁来生津养血，更重要的是用桂枝、甘草、党参、生姜、大枣促进胃气升发，来运化生地等药物，只用生津养血的药物的话，人体也是消化吸收不了的。
炙甘草汤很重要，一方面确定了津血虚的具体治疗药物，更重要的是采用桂枝、甘草、党参、生姜、大枣来养胃促进运化，重视胃气，重视运化，这种思路很重要，不能一味的补益，更要注意身体的消化吸收，也正因为这个原因，虽然生地黄的剂量远远大于甘草，但是本方还是称为炙甘草汤，而不是生地黄汤。
炙甘草汤的临床常用剂量：生地48克 麦冬9克 阿胶6克（烊化） 火麻仁9克 桂枝9克 炙甘草12克 党参6克 生姜2片 大枣10枚（掰），原方煎煮的时候使用七升酒以及八升水，现在一般熬药时加上150ml左右的黄酒，然后用十碗水泡四十分钟，煎至三碗，再加入阿胶烊化，分三次温服。
原文最后说“一名复脉汤”，就是说炙甘草汤又叫做复脉汤，胡老对此持怀疑态度，他说复脉是脉搏不跳动了，这应该是通脉四逆汤的主治范围。
最后我们再补充一点，对于结脉、代脉，如果同时脉搏没有力气，这说明是虚证，如果结代脉的同时脉是滞涩有力的，这说明是瘀血等实证疾病。
胡希恕伤寒论学习笔记——178
这一条论述了三种复合脉象——结脉、结阴脉、代阴脉。
我们先把涉及到的简单的脉象说一下：
缓——脉跳力量稍弱，但还没有到真正弱脉的程度，只是比正常脉象弱一点罢了；
动——跳突不定，也就是脉跳的没规律，上下幅度不固定或者出现左右跳动；
小——脉跳幅度小；
数——脉跳的快，超过了正常次数；
在缓脉的基础上，脉跳出现了一过性的暂停，但接着就来了，这称为结脉。出现这么脉象，可能是气血不足，也可能是病家偶然深呼吸了，这个脉象病情程度不严重。
在动脉的基础上，脉跳中止了，接着出现了小脉以及数脉，并且这时的小脉数脉中还掺杂有动脉，这称为结阴脉，也就是先出现动脉，接着中止，然后小、数、动脉一起出现，最后出现的小数动脉的脉跳次数，可以把中间中止的脉跳次数补足。
在动脉的基础上，脉跳中止了，接着再出现动脉，这称为代阴脉。中间中止的脉跳是没有被补足的。
结阴脉以及代阴脉都是非常不好的脉象，说明体内气机逆乱、气血完全失常，出现这两种脉象就说明很难治疗了，这跟传统脉学中涉及的七怪脉很类似，也就是虾游脉、弹石脉、鱼翔脉、釜沸脉、解索脉、屋漏脉、雀啄脉，这都是病情严重的脉象。
胡希恕伤寒论学习笔记——179
179、问曰：病有太阳阳明，有正阳阳明，有少阳阳明，何谓也？答曰：太阳阳明者，脾约是也；正阳阳明者，胃家实是也；少阳阳明者，发汗利小便已，胃中燥烦实，大便难是也。
胡希恕伤寒论学习笔记——180
胡希恕伤寒论学习笔记——181
这是以问答的形式来说明阳明病产生的原因。
因为什么导致了阳明病呢？病家一开始是太阳病，经过发汗、攻下、利尿等疗法，从而损伤了体内津液，导致胃肠道干燥，这样就产生了阳明病。病家具体的情况是不想解大便、腹胀腹痛等内实表现，还有排便困难，这样就确定是阳明病了。
这一条我们需要注意三点：
第一，这是举了导致阳明病的一个例子，也就是由于太阳病误治而转属阳明病，也可以少阳病转属而来，或者直接就是阳明病。
第二，若发汗、若下、若利小便，这都是导致亡津液的具体原因，如果使用了烧针、熏法等疗法，也可能导致亡津液，从而出现阳明病。具体的误治原因不重要，结果是亡津液了，就有可能出现阳明病。
第三，不更衣、内实、大便难，这是三个并列的情况：“不更衣”是指不想解大便，也就是没有便意，像是247条的麻子仁丸证，病家会有五六天甚至十多天不想解大便；“内实”是指胃肠道出现了实证，会表现出腹胀腹痛等；“大便难”是排便困难，也就是病家想排便，但是排不出去，大承气汤证、小承气汤证都会出现。对于阳明病而言，这三种情况可以只出现一个，也可以同时出现。
胡希恕伤寒论学习笔记——182
这一条也是以问答的形式进行，前面的180条说了阳明病的病机是胃家实，那么阳明病的外在表现是什么呢？也就是病家身上热，老是出汗，外界的温度不高，这人也是出汗，不怕冷，但是很怕热，外在有这些表现的时候，我们就可以判断为阳明病了，这都是体内有实证引起的火热外散。
这段条文的字数很少，可是意义却不小，我们至少注意两点：
第一，很长一段时间内，伤寒界都认为阳明病分成两种：一种是阳明腑实证，也就是胃肠道存在燥矢等瘀滞，也就是180条说的“胃家实”，以腹胀、腹痛、不大便为外在表现，采用大承气汤、小承气汤等治疗；另外一种是阳明热证，也就是体内火热大，外在表现就是本条说的“身热，汗自出，不恶寒，反恶热”，采用白虎汤治疗。
其实这样不准确。
“胃家实”是整个阳明病的病机，也就是体内的实证，这包括了燥矢等实性瘀滞，也包括了单纯的火热亢盛。“身热，汗自出，不恶寒，反恶热”也是整个阳明病的症状，单纯的热证会有这样的外在表现，胃肠道的燥矢瘀滞也会有这样的外在表现。
第二，三阳病都会出现热证，太阳病的热证是发热恶寒同时存在，少阳病的是一会儿冷一会儿热，也就是往来寒热，阳明病的则是不恶寒只发热。
三阴病一般情况下只会冷，不会有热，如果出现了热，就是严重的疾病或者属于反常现象：太阴病的热是阴盛格阳、虚阳外越，需要采用通脉四逆汤急救回阳，少阴病的热是301条所说的“少阴病，始得之，反发热脉沉者，麻黄附子细辛汤主之”
胡希恕伤寒论学习笔记——183
这一条也是采用了问答的形式，但是有些答非所问。
提问的问题是阳明病刚刚得时候，没有热象，反倒是怕冷的，这跟前面182条学习的阳明外证是恰好相反的。回答的是怕冷马上就会消失，紧接着就出现自汗出以及恶热。
本条没有直接作出解释，而是说了病症的变化情况。到底是什么导致的阳明病怕冷不怕热？欲知详情如何，184条再说。
胡希恕伤寒论学习笔记——184
前面一条没有解释怕冷消失的原因，学生很执着，打破砂锅问到底，就是要搞清楚具体原因，所以这条就接着提问。
仲师说阳明的位置是里面的，也就是土位，是万物的最后归处，不会再传遍了，所以一开始怕冷，很快就会终止，这就是阳明病的特点。
换成现在语言，就是说阳明病是体内的实证，不管是火热亢盛，还是胃肠道实性瘀滞，这都会是热象，恶寒自然就很快消失。本条是引入了“土”的概念，这是属于五行学说的，跟《伤寒论》一贯的六经理念不一致，我们粗略了解即可。
胡希恕伤寒论学习笔记——185
185、本太阳，初得病时，发其汗，汗先出不彻，因转属阳明也。伤寒发热，无汗，呕不能食，而反汗出濈濈（ji）然者，是转属阳明也。
这一条分享了疾病的演变过程，也就是《伤寒论》上所说的传变。
病家一开始是太阳病，接诊的医家也使用了发汗的疗法，治疗后已经出汗了，但是疾病没有痊愈，慢慢传变成了阳明病。
具体的传变过程如下：刚得病时是发热、恶寒、无汗的太阳病伤寒证，然后变成干呕或者呕吐，同时伴随不能吃饭的少阳病，再进一步变成连续出汗的病症，此时就成阳明病了。
使用汗法去治疗太阳病这是非常正确的，可是为什么疾病还会进一步深入？为什么慢慢变成少阳病，然后再成为阳明病呢？
胡老的解释非常好，我就直接引用原文了：大病的时候即使你是治疗正确，也只能在表证的时候，也就是太阳病的阶段，使它好转、减轻，只是除其凶势，但病还是要传变的，不能马上就好。伤寒一般完全好，全是在少阳病的末期、阳明病的初期。
这就像是我们开车，速度非常快了，我们把刹车踩到底，汽车也不会马上就停住，在惯性的作用下，还是要滑行一段距离的，原来的速度越快，滑行的距离就越长。疾病也是这样，我们的治疗合情合理，但是疾病太重了，所以还会进一步传变，可以肯定的是疾病的严重程度肯定减轻了，我们接着合法治疗即可，不用自责，不用认为是自己治疗错误。
胡希恕伤寒论学习笔记——186
“三日”不是指得病第三天，而是指过了一段时间，疾病经过了传变，由表证逐渐成为了里证。“脉大”是指大而有力，阳明病的本质是胃家实，实证所以脉大并且有力。
胡希恕伤寒论学习笔记——187
我们先顺文演绎，说说字面意思：病家生病了，脉是浮缓的，手脚是温热的，这是跟太阴病有关。影响到太阴层次的话，病家应该发黄，如果小便通畅，那就不能出现发黄了。疾病再进一步演变，大便变硬，排出困难，这就成了典型的阳明病了。
“脉浮而缓”的“缓”，不是无力的意思，而是指濡，也就是号脉时的感觉就像是人踩在沼泽地里，或者是在泥潭里，有那种泥泞不爽的感觉，这说明体内有水湿。“手足自温”是指手脚是温热的，比正常的温度高一些，但还没有到火热的程度。
本条的脉浮缓实际是浮而濡，因为体内有热，火热蒸腾水湿外散，所以才会浮而濡。太阳中风证的脉浮缓，实际是浮而略弱，两者是不一致的。
体内有湿又有热，完整而言这是湿热为患——体内火热盛，这是阳明病的表现；体内有水湿，这是太阴运化不及导致的。所以仲师说“系在太阴”，也就有阳明太阴合病。
体内有湿又有热的话，火热会蒸腾水湿外散，影响到皮肤、黏膜、眼睛，人就有可能发黄，也就是皮肤、眼睛等颜色变黄。但是病家如果能够出汗、能够排出小便，那就说明水湿有排出的途经，这种情况下就不会发黄了，本条的病证中小便是通畅的，所以病家不会发黄。
疾病再进一步发展，火热促使水湿逐渐排出体外，水湿慢慢消失，那么体内就只剩下火热了，如果火热再损耗了津液，从而胃肠道水分不足，大便就会变硬，这就变成单纯的阳明病了。
另外，“系在太阴”还有另一种可能的结局，就是278条说的“脾家实，腐秽当去”，这是正气充足，太阴功能恢复，从而身体痊愈，这是好现象。
胡希恕伤寒论学习笔记——188
胡希恕伤寒论学习笔记——189
189、阳明中风，口苦咽干，腹满微喘，发热恶寒，脉浮而紧，若下之，则腹满小便难也。
这一条虽然字数不多，但是不好理解，主要是牵扯到合病的内容，另外“阳明中风”四字也不好解释。
我们先看看病家主要的脉证：
“发热恶寒，脉浮而紧”——这是太阳伤寒，也就是体表瘀滞严重，应该用麻黄汤一类的方剂来开表。
“腹满微喘”——由于胃肠道不通畅，所以腹部就胀满，腹胀引起胸膈膜不能正常下降，因此出现了喘。但是胃肠道的不通畅还没有形成典型的阳明腑实证，因为“若下之，则腹满小便难也”，也就是使用攻下疗法以后，病家依旧腹满，并且小便还困难，如果是阳明腑实证，攻下以后身体就痊愈了，本条攻下后反倒小便困难，也就是攻下后大便次数多，体内津液从大肠而丢失，所以小便困难，攻下后的“腹满”就是虚性胀满，跟66条的厚朴生姜半夏甘草人参汤证类似。
“口苦咽干”，这是少阳病的表现，后面263条我们会学习到少阳病的典型脉证特点——“少阳之为病，口苦咽干目眩也”，也就是半表半里层次出现了阳性病证，火热上扰，因此孔窍部位有火象表现。
胡希恕伤寒论学习笔记——190
胡希恕伤寒论学习笔记——191
191、阳明病，若中寒者，不能食，小便不利，手足濈然汗出，此欲作固瘕，必大便初硬后溏。所以然者，以胃中冷，水谷不别故也。
胡希恕伤寒论学习笔记——192
192、阳明病，初欲食，小便反不利，大便自调，其人骨节疼，翕翕如有热状，奄然发狂，濈然汗出而解者，此水不胜谷气，与汗共并，脉紧则愈。
本条的难点在于条文一开始的“阳明病”，仲师以此开头，就容易让我们认为是病家得了阳明病，其实是胃家功能增强，是排病反应，而非疾病表现。后面的“此水不胜谷气”，“水”指体表的邪气，“谷气”指身体的正气。
胡希恕伤寒论学习笔记——193
193、阳明病，欲解时，从申至戌上。
“从申至戌上”，是指申、酉、戌这三个时间段，也就是15:00——21:00，这条跟前面的第9条描述太阳病欲解时是一致的，胡老持怀疑态度，我们就弃而不论了。
胡希恕伤寒论学习笔记——194
194、阳明病，不能食，攻其热必哕。所以然者，胃中虚冷故也。以其人本虚，攻其热必哕。
胡希恕伤寒论学习笔记——195
这一条的字面意思是说：病家有阳明病了，但是脉是迟的，也就是脉跳的频率慢，吃饭的时候不能完全吃饱，如果吃饱了就会有些心烦、眩晕，同时还会有小便不利，如果出现了小便问题，下一步疾病就可能变成谷疸。如果使用攻下的方法治疗，病家腹满的症状还是存在。之所以攻下治疗后依旧腹满，这是脉迟的缘故。
“脉迟”并且吃饭后病证加重，说明病家存在虚证。
“谷疸”这个病是黄疸病的一种，也就是病家因为饮食导致了黄疸，体内有湿有热，治疗上多采用茵陈蒿汤（茵陈、栀子、大黄），在《金匮要略·黄疸》里有详细论述。
“腹满如故”，既然提到了“如故”，那就说明在使用攻下方法之前，病家就存在腹满的情况，再加上“脉迟”，那就可以确定腹满的原因是因为虚寒，因为“虚寒生胀满”，也就是体内运化不及，不能形成正常的代谢，从而产生了腹满。
病家吃饭不能吃饱，吃饱了就心烦、头眩，这是脾胃消化功能不好。饮食物到达体内，并且吃的比较多的话，就增加了脾胃的负担，不能消化的话就会郁积从而化火，再加上本来就存在阳明病，也就是体内有热，两火相加就会心烦；饮食物不能消化，不能变成人体正常的气血，就会变成水湿，水湿上泛就导致了头眩。
病家原本有阳明病，也就是体内有火热，现在又吃的非常饱，但是消化不了，这样就又产生了水湿以及火热，同时小便难，那么水湿排不出去了，火热跟水湿相互搏结就导致了黄疸，这种黄疸是饮食引起来的，所以称为“谷疸”。
有火热，吃的又饱，但是小便通利的话，水湿有排出的途径，体内只是有火热，这样也不会形成黄疸。
这条说的实际是阳明太阴合病，也就是前面分享的“阳明中寒”、“系在太阴”，治疗上需要两方面都兼顾，不能一味的攻伐，只用泻下疗法是无效的。
病家发作成了谷疸，我们可以用茵陈蒿汤治疗，只是“阳明病、脉迟”的时候，怎么办呢？
这时可能的情况太多太多了，所以仲师没有给出治疗方法，我们说几种可能性：
如果此时的阳明病只是热象，没有胃肠道瘀滞，可以考虑用栀子干姜汤、栀子生姜豉汤、干姜黄芩黄连人参加减治疗；
如果阳明病有腑实迹象了，栀子大黄汤、枳实栀子豉汤、栀子厚朴汤以及小半夏汤、人参汤加减治疗。
“阳明病，脉迟”的复杂性不容小觑，我们在临床上“观其脉证，知犯何逆，随证治之”，总体原则是既要清热针对阳明问题，还有温补太阴。
胡希恕伤寒论学习笔记——196
196、阳明病，法多汗，反无汗，其身如虫行皮中状者，此以久虚故也。
阳明病正常情况下应该是“身热，汗自出，不恶寒，反恶热”，也就是依法应该多汗的，但是这位病家却没有汗，想出汗却出不去，从而郁闭在肌肤中，所以身体像有虫子爬的感觉，也就是感觉痒痒的，原因是长时间不足导致的。
“阳加于阴谓之汗”，因为确定是阳明病了，病家目前有热，但是出不来汗，那就是阴亏，也就是津液不足，没有汗源，所以出不来汗，这样也就确定了原文的“此以久虚故也”中的“虚”就是津液虚。
由这一条我们可以引申出阳明病的另一个情况——热而虚者，同样是阳明病。
典型的阳明病是“胃家实”，也就是白虎汤证系列、栀子汤证系列、承气汤证系列等这种体内实证导致的疾病，确定是阳明病。另外一种体内有火热，但是阴液虚的也可以是阳明病，像是麦门冬汤证、竹叶石膏汤证等。
胡老说“寒热有常，虚实无常”，也就是病家有热就是阳证，有寒就是阴证，这是确定无疑的；但是实象就是阳证、虚象就是阴证，这是不固定的。
实热证为阳，实寒证为阴，虚热证为阳，虚寒证为阴，虚实会随着寒热而阴阳变幻不定。
具体到阳明病而言，病家蒸蒸汗出、恶热、不恶寒、脉洪大有力、语声高亢，或者兼有腹胀、腹痛、便难，这是“胃家实”，可以确定是阳明病；病家感觉微热、口干渴、咽喉干燥、脉细数、欲饮水，这是热而虚，也是阳明病。
“热而虚者”是“胃家实”病情情况的加重——病家本来是津液充足的，因为火热旺或者胃肠道瘀滞，从而引起了大汗出、小便利，这样就丢失了大量的津液，时间久了就会阴虚，但火热还存在，就形成了“热而虚”的情况，此时还是属于阳明病的范畴，如果疾病进一步发展，火热也会慢慢消失，病家就成了阴虚同时阳虚的情况，也就是虚而寒的，这就成了阴证，是三阴病的范畴了。
胡希恕伤寒论学习笔记——197
我们还是先顺文演绎，说说字面意思：病家得了阳明病，但是没有出汗，小便是偏多的，两三天的时间又出现了呕、咳、手脚发凉以及头痛的情况。呕、咳、手脚发凉以及头痛这几个情况是一起出现的，也是同一个原因导致的，因为仲师明确说了如果没有呕咳厥，病家也不会头痛。
呕咳厥头痛既然是同一个原因导致的，我们就一同分析了：气机压迫于肺，那么会咳；气机压迫于胃就会呕；气机上冲到头，就会头痛；气机郁闭在内，不能外达，那么就会手脚凉，因为气机不通，血液就不能正常运行，血不濡养四末，就会厥。这四个症状都是气机郁闭在半表半里层次导致的，这实际就是少阳病，我们可以用四逆散来治疗，也就是柴胡、枳实、芍药、甘草，如果兼有其他问题，我们可以考虑小柴胡汤、大柴胡汤、柴胡加龙骨牡蛎汤等。
病家一开始又有阳明病，但是没有出汗，原因就是少阳瘀滞，所以内里的火热不能蒸腾外出，就相当于火外面有了一个大罩子，那么火热就表现不出来了，虽然火热不能蒸腾外达，但体内总归是有阳明病的，火热多少会有外散的情况，表现出来的话就是小便利，也就是小便频数，这是阳明病的表现。
综合而言，这位病家是少阳为主，兼有阳明问题，治疗上要和解少阳，同时清下阳明，具体的治疗方剂确定不了，得根据病家详细的脉证表现来，目前只能确定大体的治疗方向。
胡希恕伤寒论学习笔记——198
胡希恕伤寒论学习笔记——199
199、阳明病，无汗，小便不利，心中懊憹者，身必发黄。
阳明病主热，应该迫津外泄，病家会表现为汗多、小便利，这里却是无汗、小便不利的，说明津液不能排出，瘀滞在体内就形成了水湿，湿热相合，下一步就可能发黄。
这一条的“心中懊憹”挺重要的，说明病家体内的热是实热，而不是津液不足的虚热，从侧面说明“无汗、小便不利”不是因为津液不足导致的。前面76条的栀子豉汤证我们学习过“心中懊憹”，这是指病家心胸部位好像有团火，感觉火烧火燎的，又感觉堵着不舒服。
胡希恕伤寒论学习笔记——200
这跟前面的199条基本一样，“被火”是指接受了温针、火攻等疗法，这对阳明病而言是火上浇油，使病家体内的火热越来越多，再加上小便不利，虽然能汗出，但仅仅是在额头上，并且还是微汗出，这种出汗非常少的，因此也会导致黄疸病。
胡希恕伤寒论学习笔记——201
这一条实际是讲了太阳阳明合病的情况，同时还讲了疾病的演变，“阳明病，脉浮而紧者，必潮热，发作有时”这是一种情况，“但浮者，必盗汗出”这是疾病出现了变化。
字面意思是说：病家是阳明病，也就是体内有热，但是脉象上是浮紧的，这个时候会有潮热，但不是一直存在的，而是时有时无。下一步疾病发展，如果脉象没有紧，只剩浮了，就会出现盗汗了。
因为有阳明病了，所以出现了潮热，这种热是蒸蒸发热，也就是从内向外蒸腾而出的热，就像是大海涨潮时是那种汹涌而来的情况，这称为潮热，现在有一种解释，认为潮热是说发热像涨潮一样有时间性，每天定时出现，这种解读是不合适的，如果是定时出现，那么这一条就不会说“发作有时”了，潮热只是说热如潮水一般汹涌而来，这本来是没有时间性，本条的潮热特殊，时有时无的，所以仲师才强调“发作有时”。
为什么会“发作有时”的？因为此时的阳明病还不典型，也就是体内的火热还不严重。“脉浮而紧”这是太阳病伤寒证，说明体表都被瘀滞住了，体内有了瘀滞，体内正气想要抗邪外出，所以集结力量趋向体表，但是力量还是偏弱，不能打开体表，反倒在体内郁积起来了，因此就郁而化热，出现了阳明病，郁积明显就有了潮热，郁积轻热就不明显，所以才会“潮热，发作有时”。
也就是“阳明病，脉浮而紧者，必潮热，发作有时”这种情况下是太阳病为主的太阳阳明合病，治疗上采用麻黄类方剂加生石膏。
如果没有治疗，或者治疗不合适，体内的火热就越来越多，体表的瘀滞就越来越轻，所以脉就不紧了，只剩下了浮，这时体内的火热可以到达体表并且外出了，因此就能够出汗了。这种情况下是以阳明病为主的太阳阳明合病，可以考虑用桂枝类方剂加生石膏治疗。
胡希恕伤寒论学习笔记——202
病家得的是阳明病，也出现了口舌干燥，但是不想喝水，只是用水漱漱口就可以，下一步会出现出血的情况。
这一条说明了阳明病的另外一种情况——血热，也就是火热是在血里面的。这种情况下，病家也会感觉热，也会不怕冷，也有口舌干燥，但是火热没有损伤津液，所以不会有大渴引饮的情况，火热郁积在血分，下一步就可能热迫血行，就会出现出血的情况。
这种血热的阳明病，跟白虎汤证的阳明病比起来， 病家也会感觉热，但不会蒸蒸发热，也就是全身火热的情况不会那么严重，但是手心、脚心等热的明显；病家脾气会比较暴躁，甚至有惊狂等；也会有出汗，但汗出没有那么多；对于女子而言，会有月经提前、经色异常鲜红等。
这种阳明病，仲师没有明确指出治疗方法，我们可以参考《金匮要略》中的三物黄芩汤等加减治疗。
胡希恕伤寒论学习笔记——203
我们先看看第一句话的字面意思：病家出现了阳明病，有自汗出的情况，接诊的医家又用了比较重的发汗方法，疾病基本痊愈了，病家还有点心烦、不清爽的情况，这时大便是硬的。
这就挺有意思了，阳明病是里实证，应该用清热泻火或者攻下的疗法才行，为什么这一条用了汗法反倒疾病基本痊愈呢？汗法是太阳病的治疗法啊，用汗法可以痊愈，那么反推本病存在太阳问题，综合而言，这是太阳阳明合病，也就病家本身有体表瘀滞，同时体内还有火热，像是我们前面63条学习的麻杏甘石汤证就是如此，这时使用汗法是正确的，但是医家却是“重发汗”，也就发汗力量太大了，这就损伤了病家津液，因此大便硬，津亏而有虚热，所以微烦不了了。仲师其实也明确说了，就会紧接着的“以亡津液，胃中干燥，故令大便硬”。
如果津液损伤不是特别严重，病家还有自愈的可能，这时就看看小便的情况。重发汗以后，小便还能排出，说明体内津液没有严重损耗，但是次数是之前的一半，那么残留的火热没有进一步损伤津液，身体还能自我恢复，这样津液回归体内，慢慢大便不硬了，能排出了，身体也就恢复了。
如果津液损伤严重，病家本身不能自愈，就要考虑药物干预了，像是竹叶石膏汤、麦门冬汤、百合汤系列等都可以考虑使用。
条文中提到的“若本小便日三四行，今日再行”，这是举个例子，说明当下小便次数减少了，津液可以回归体内了，正常情况下，成人一天的小便量是1500ml左右，一天六次左右。
胡希恕伤寒论学习笔记——204
“呕多”一症，多见于少阳病以及太阴病，这时虽然有阳明病的表现，不能单纯的攻下治疗。如果是少阳阳明同病，可以考虑大柴胡汤治疗，如果是太阴阳明同病，需要补益温阳同时兼顾阳明问题，无论哪一种，都不能单纯的泻下治疗。
胡希恕伤寒论学习笔记——205
阳明病应该用清热、攻下的方法治疗，但是攻下针对的是整个腹部硬满，也就是胃肠道出现了严重的实证瘀滞，本条只是心下硬满，还没到整个腹部，所以是不能用攻下疗法的。使用以后，如果连续腹泻，那就会精气下泄，从而虚脱死亡，如果腹泻停止，那还可能痊愈。
由“利止者愈”可以判断“心下硬满”是实证，如果是太阴病的虚性硬满或者水饮等导致的，不会出现“愈”的情况，病情只能越来越重。
当然了，如果是虚性或者水饮等导致的硬满，像是理中丸证、泻心汤证等，更不能使用攻下疗法，使用以后必然没有痊愈的可能。
胡希恕伤寒论学习笔记——206
胡希恕伤寒论学习笔记——207
胡希恕伤寒论学习笔记——208
大承气汤方
大黄四两（酒洗） 厚朴半斤（炙，去皮） 枳实五枚（炙） 芒硝三合
上四味，一水一斗，先煮二物，取五升，去滓，内大黄，更煮取二升，去滓，内芒硝，更上微火一两沸，分温再服，得下，余勿服。
小承气汤方
大黄四两 厚朴二两（炙，去皮） 枳实三枚（大者，炙）
上三味，以水四升，煮取一升二合，去滓，分温二服。初服汤当更衣，不尔者，尽饮之，若更衣者，勿服之。
胡希恕伤寒论学习笔记——209
这一条说明的很详细，文字风格是仲师的，但论述太详细，反倒失去了韵味。
主要分享了三种情况：
第一种：病家得了阳明病，出现了潮热以及大便微微变硬，这就可以考虑用大承气汤了，如果大便不硬，不能使用。
第二种：病家六七天没有解大便了，也发潮热了，这时可否使用大承气汤呢？就得看胃肠里面有没有燥屎了。判断的方法是让病家稍稍服用小承气汤，服用以后出现了排气的情况，也就是放屁了，这说明体内有燥屎，才可以使用大承气汤来攻下。如果没有出现排气的情况，反倒排便了，大便一开始是硬的，后面是软溏的，这就不能用大承气汤了，使用的话病家就会出现腹满、不能吃饭的病证，如果喝水的话，也会呕吐。病家这时的腹满、不能食、哕是太阴病了，也就是服用大承气汤损伤了内里正气。
第三种：实际是承接第二种而来的，也就是病家六七天没大便，服用了小承气汤，没有排气而是初硬后溏的大便，又过了几天，然后出现了发热、大便硬而且少，这时可以用小承气汤来和之。
最后一句话是强调作用——六七天没大便了，服用小承气汤没有排气，这时不能使用大承气汤来攻下。
这一条相对简单，我们分享几个重点：
胡希恕伤寒论学习笔记——210
210、夫实则谵语，虚则郑声。郑声者，重语也。直视谵语，喘满者死，下利者亦死。
胡希恕伤寒论学习笔记——211
211、发汗多，若重发汗，亡其阳，谵语，脉短者死，脉自和者不死。
胡希恕伤寒论学习笔记——212
212、伤寒，若吐若下后，不解，不大便五六日，上至十余日，日晡所发潮热，不恶寒，独语如见鬼状。若剧者，发则不识人，循衣摸床，惕而不安，微喘直视，脉弦者生，涩者死。微者，但发热谵语者，大承气汤主之。若一服利，则止后服。
这一条存在倒装句的情况，“微者，但发热谵语者，大承气汤主之。若一服利，则止后服”，应该在“独语如见鬼状”的后面。
本条的字面意思是指：病家生病了，采用了吐下的治疗，但是身体没有痊愈，又出现了新的情况，五六天甚至十多天都不解大便，下午还会潮热，不怕冷，好像见到鬼一样胡言乱语，这种情况还是稍微轻一些的病证，可以用大承气汤来治疗，吃一次药病家下利了，排出胃肠道瘀滞，后面的药就不要吃了。
如果病证比较重，病家还会出现不认识人的情况，双手无意识的揉搓衣服、床边，精神上惶恐不安，还有气喘、眼睛直视，此时如果脉是弦的，勉强有生还的希望，如果是涩的，基本就是死证了。
这条有几点很重要的内容：
第一，常说“吐下之余定无完气”，也就是呕吐、腹泻会损伤体内正气，大多是出现了虚证，以太阴病为主，但也会导致实证，这种情况是呕吐腹泻影响了里气，但正气依然可以跟邪气剧烈抗争，因此表现出来的就是里实证，也就是阳明病，本条就是如此。
第二，“微者”，也就是病情相对轻的这种情况，这是典型的大承气汤证，也就是阳明腑实证，所以“大承气汤主之”，仲师用了“主之”二字，说明就是大承气汤证无疑，用上大承气汤必然起效。
第三，“若剧者”，也就是病情严重的这种情况，病家既有胃肠道严重的瘀滞，同时精津也亏虚了，这时“脉弦”说明体内还稍微有些阴津，勉强还有挽回病情的可能性，所以“脉弦者生”，如果“脉涩”了，那就完全没有精津了，没有水了，因此脉就涩滞，这时很难很难救治。治疗上如果攻下燥屎，但病家没有阴津，则耐受不住攻伐；如果补益津血，胃肠道还有严重的瘀滞，越补实证越严重，所以两难措手，因此仲师说“脉涩者死”。
胡希恕伤寒论学习笔记——213
胡希恕伤寒论学习笔记——214
这一条我的理解跟胡老的分歧有些大。
病家出现“阳明病，谵语发潮热，脉滑而疾”，如果脉象是有力的，这是真正的阳明病，那就用小承气汤治疗。如果谵语发潮热、脉象有力，没有“疾”脉（“疾”脉是脉跳特别快，比数脉要快得多），而是滑或者涩的，那就用大承气汤治疗。
病家出现“阳明病，谵语发潮热，脉滑而疾”，如果脉象是虚弱无力的，这是阴盛格阳，热是假象，需要考虑茯苓四逆汤、通脉四逆汤一类的方剂，这属于太阴病的重证，外在的热是假象，也就是第11条所说的“热在皮肤，寒在骨髓”。
一开始接诊的医家没有注意疾病的虚实，妄认为是实证，直接就使用了承气汤，所以“因与承气汤一升”，给的是小承气汤，让病家先服用小承气汤，如果矢气了，说明胃肠道有瘀滞，那就判断确实是实证，接着服用即可，也就是“更服一升”。
如果没有矢气，说明病家本身是虚证，就不能再用承气汤了，等等再看，脉不滑疾，反而微弱滞涩，这是明显的虚证了，也就是原文说的“里虚也”，这种阴盛格阳的病证很难治疗，更不能给吃承气汤了。
胡希恕伤寒论学习笔记——215
阳明病，出现了谵语、潮热，一般情况下有潮热是说明体内火热大，病家应该是能吃的，但是这位病家却不能吃了，说明胃肠道一定是有燥屎结聚的，这时可以用大承气汤治疗，如果谵语、潮热、能食，只是大便硬，也是用大承气汤治疗。
这一条实际是说了两种情况——轻一些的病证，燥屎只是在肠中，病家还是能食的；重一些的，肠中有燥屎，胃里还有食物的结滞，这种情况下病家就不能食了。病家只要出现潮热、谵语，胃肠道有严重燥屎，不管是否能食，都选择大承气汤治疗。
胡希恕伤寒论学习笔记——216
“热入血室”在前面的143条、144条、145条都有论述，跟这一条的含义是一致的。不同点在于216条的病家会有明显的火热，热是比较多的，火热迫血妄行，病家就会有出血的症状，治疗上需要增加清热的力量。
对于出血证而言，火热会迫血妄行，体内阴寒会导致出血，身体虚弱不能收敛也会出血，体内有瘀血同样会出血，原因众多，临证时需要辨证施治。
胡希恕伤寒论学习笔记——217
病家既有汗出，同时还有谵语，最常见的情况有两种：
第一种，病家是阳明腑实证，也就是胃肠道有严重燥屎瘀滞，瘀滞化热迫津外泄，所以出汗，浊阴不降上扰心神，所以谵语，这是典型的阳明病，采用大小承气汤直接攻下治疗。
第二种，病家既有太阳表证，还有阳明腑实证，也就是太阳阳明合病。因为太阳中风证，所以出汗，兼有阳明腑实，所以谵语。这是合病的情况，治疗上需要先解表然后再攻里，如果先攻里的话，就会导致表邪内陷，疾病进一步加重。
两种情况进行鉴别的话，第一种就只是阳明病的潮热、汗出、不恶寒、腹胀痛、便难、谵语、脉沉实有力；第二种会既有太阳病的表现，也就是发热恶寒、脉浮、头身痛，同时还有阳明腑实的腹满痛、便难、谵语等，并且阳明腑实的情况不会特别严重。
217条说的就是第二种情况。
病家既有太阳中风的表证，同时还有阳明腑实的里证，是太阳阳明合病。“此为风也”说的是太阳中风，“以有燥屎在胃中”说的是阳明腑实。
对于阳明腑实，一定是需要攻下的，但是得等到太阳中风痊愈以后才可以，也就是原文所说的“须下者，过经乃可下之”，如果攻下过早，就会引起太阳病入里，更加重里证，“下之若早，语言必乱，以表虚里实故也”说的就是这个道理。
治疗上先用桂枝类处方治疗太阳中风，然后再用承气类处方治疗阳明腑实，先后顺序不可乱。
胡希恕伤寒论学习笔记——218
218、伤寒四五日，脉沉而喘满，沉为在里，而反发起汗，津液越出，大便为难，表虚里实，久则谵语。
胡希恕伤寒论学习笔记——219
219、三阳合病，腹满身重，难以转侧，口不仁，面垢，谵语遗尿，发汗则谵语，下之则额上生汗，手足逆冷，若自汗出者，白虎汤主之。
这一条不容易理解，主要原因在于病情复杂，另外存在倒装句，“白虎汤主之”应该在“谵语遗尿”后面。
病家是三阳合病，也就是太阳病、少阳病、阳明病同时出现了，再准确一些说，病家得的是阳性疾病，在表、半表半里、里这三个层次都有了病证。
“身重，难以转侧”这是表证，“口不仁”这是半表半里证，“腹满，面垢，谵语，遗尿”这是里证。
“腹满，谵语”这是典型的阳明病，也就是内里出现了实性瘀滞，瘀滞化热，火热上炎，因此颜面部不清爽，好像有污垢似的，也就是“面垢”；火热迫津外泄，所以“遗尿”；“口不仁”也是火热上攻导致的。
治疗上把阳明火热清泄即可，因此选择了白虎汤。其实白虎汤也有祛湿的作用，在《神农本草经》里就记载“知母……肢体浮肿，下水”，也就是说知母有治疗肢体浮肿、排出水湿的作用。
胡希恕伤寒论学习笔记——220
220、二阳并病，太阳证罢，但发潮热，手足漐漐汗出，大便难而谵语者，下之则愈，宜大承气汤。
“并病”是指一开始得了一种病，这种病还没有痊愈，又出现了另外一种病，这两种病同时存在的状态称为“并病”。如果一开始这两种病就同时出现，那称为“合病”。
“二阳并病”就是指一开始得了一种阳性病，这种阳性病还没好，又出现另外一种阳性病。根据后面的条文，可以判断一开始是太阳病，然后又出现了阳明病。
太阳阳明并病的状态以后，因为某些原因，太阳病痊愈了，此时只剩下阳明病，也就是“潮热、大便难、谵语、手足漐漐汗出”，这是阳明腑实证，治疗上使用攻下疗法，可以考虑用大承气汤。
这一条没有难理解的地方，重要的就是指明了一种治疗原则，也就是太阳病跟阳明腑实证同时存在时，需要先治太阳，太阳病痊愈了，才能攻下阳明腑实，这一治疗顺序不可乱。
胡希恕伤寒论学习笔记——221
221、阳明病，脉浮而紧，咽燥口苦，腹满而喘，发热汗出，不恶寒反恶热，身重。若发汗则躁，心愦愦反谵语。若加温针，必怵惕烦躁不得眠。若下之，则胃中空虚，客气动膈，心中懊恼，舌上胎者，栀子豉汤主之。
胡希恕伤寒论学习笔记——222
胡希恕伤寒论学习笔记——223
这跟前面的两条是一致的，都是讨论误下以后出现的变证。误下以后客气动膈了就用栀子豉汤，阳明火热伤津了就用白虎加人参汤，如果出现脉浮发热、渴欲饮水、小便不利了，就采用猪苓汤。
“脉浮发热、渴欲饮水、小便不利”，猛地一看，好像是体内水饮阻碍引起来的——水饮阻碍气机，所以小便不利；小便不能通畅从而废水排不出去，那么人体就不能吸收津液，也就出现了口渴、喝水多；体内有水饮，就会导致体表不畅，所以脉浮、发热。
这跟71条“…………若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之”很类似，可能要采用五苓散进行治疗。
如果体表症状严重的话，就得参考28条了，“服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满，微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之”。
但是都不对，仲师采用的是猪苓汤治疗，药物组成是猪苓、茯苓、泽泻、滑石、阿胶，其中猪苓、茯苓、泽泻都是祛湿利水的，滑石也是利水的，并且偏于寒凉，还有清热的作用，阿胶则是入血分，滋阴养血止血。
从药物功效去反推，猪苓汤证是体内有水饮、有火热、有阴血损伤，所以条文中所说的“小便不利”，这是水饮阻碍导致的，“脉浮发热”是火热引起的，“渴欲饮水”的原因一是津液不化，二是火热伤津。
引申而言，猪苓汤证的小便不利，会伴有小便涩痛、尿道灼热的情况，因为存在火热嘛，胡老也强调，病家出现猪苓汤证时，可以酌情添加生薏仁、少量的大黄，甚至是赤小豆，这都是针对火热的。
我们把猪苓汤证跟五苓散证做个比较：
两者都会有小便不利、渴欲饮水、脉浮、发热；
猪苓汤证是水饮、里热、津伤，这是存在真正的火热；
五苓散证是水饮、表证，会有怕冷，存在真正的寒；
五苓散证还会有气上冲的情况，猪苓汤证没有。
猪苓汤的常用剂量：猪苓9克 茯苓9克 泽泻12克 阿胶粉9克 滑石15克，四碗水泡四十分钟，煎至两碗，加入阿胶粉，搅拌化开，分三次温服。阿胶，我们提前打成粉，药房里都有打粉机，这样服用的时候直接把阿胶粉溶化在药汁里就可以了。另外，阿胶价格挺贵的，一般我很少使用到9克，大多用4克、6克的剂量。
胡希恕伤寒论学习笔记——224
224、阳明病，汗出多而渴者，不可与猪苓汤，以汗多胃中燥，猪苓汤复利其小便故也。
病家是阳明病，出现了汗多、口渴，这是体内火热亢盛的表现，汗出多了就会导致体内津液不足，所以“胃中燥”，这应该采用白虎汤或者承气汤类处方治疗，不能使用猪苓汤的，猪苓汤里面的茯苓、泽泻、猪苓都是利水祛湿的，这会让体内的津液越来越少。
本条是为了说明猪苓汤虽然可以清热、可以养阴，但更主要的还是祛湿，这实际是减少体内的水分，病家出现明显火热炙盛的情况是不能使用猪苓汤的。
胡希恕伤寒论学习笔记——225
这一条跟阳明病完全没有关系，这不是阳证，而是明显的阴证。
“下利清谷”的原因是“里寒”，也就是内里虚，不能温煦运化，所以脉也是迟的，这是太阴病；由于内里虚，不能敛藏阳气，虚热外散，所以“脉浮”、“表热”，这是假象。综合而言，这就是真寒假热，治疗上应当治病求本，温补太阴方可，所以选择四逆汤。
胡老在解析此条的时候，说是白通汤（葱白、干姜、附子）更合适。
白通汤证跟四逆汤证很类似，两者都会有下利、身寒等真正的阴证，不同点在于白通汤证本质是少阴病，也就是表阴证为主，以身疼痛、恶寒、头痛等为主，兼有下利；四逆汤证本质是太阴病，是里阴证，以纳差、腹胀、下利等为主，严重的话会出现阴不敛阳，才会出现表热的情况。
本条表证不明显，并且是在阳明病篇，这是为了跟里阳证的阳明病做对比，说明里阴证的，因此定义为太阴病，采用四逆汤治疗更合适。
胡希恕伤寒论学习笔记——226
这里的“胃中”不是指主收纳功能的胃，而是指整个消化系统，“虚冷”是指既是虚弱的，同时还有水饮、寒湿，这样的话，病家胃口是很差的，如果喝水多的话，水进胃中，不能运化，就会再吐出去，甚至会引起哕，这实际是典型的太阴病。前面的194条也论述过“胃中虚冷”，可以相互参考。
胡希恕伤寒论学习笔记——227
228、阳明病，下之，其外有热，手足温，不结胸，心中懊憹，饥不能食，但头汗出者，栀子豉汤主之。
胡希恕伤寒论学习笔记——229
本条的字面意思是说：病家是阳明病，有明显的潮热，但是大便不成形，小便正常，还有胸胁部位的胀满，这可以考虑小柴胡汤治疗。
一开始我们都容易犯一个错误，就是一见到阳明病，就认为病家是胃肠道瘀滞不通，这是不对的，条文中出现的阳明病只是说明病家体内火热大，这是单纯的火热大，还是阳明腑实导致的火热大，就要看情况而定了。本条的阳明病就是单纯的火热问题，没有任何胃肠道瘀滞，所以只有潮热，没有腹胀、腹痛、便秘等问题。
同时还有胸胁部的胀满，这就存在少阳的问题了，因为少阳柴胡汤的四大证就有“胸胁苦满”。
“小便自可”是起到排除作用，说明体内没有水饮问题，如果大便不成形、小便不利，那是水谷不别导致的，应该利小便以实大便。
严格而言，本条是少阳阳明合病，半表半里以及体内的火热都比较大，火热下迫，影响肠道，所以“大便溏”，这是一种热性腹泻，治疗上可以考虑小柴胡汤一类的方剂。
本条有几种可能性：
潮热、便溏、尿可、胸胁满、纳差、口苦——考虑小柴胡加石膏汤治疗；
潮热、便溏、尿可、胸胁满、纳差、口苦、心下或腹部拘急硬满——大柴胡加石膏汤；
潮热、便溏、尿可、胸胁微满不甚、纳差不甚、口苦不甚——黄芩加石膏汤；
……
本条的“与小柴胡汤”，用了“与”，而不是“主之”，就说明不是百分百确定就是小柴胡汤，只要是这一类的都可以考虑使用。
胡希恕伤寒论学习笔记——230
230、阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白胎者，可与小柴胡汤。上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解。
“不大便”——貌似胃肠道瘀滞不通，所以条文一开始冠以阳明病；
“胁下硬满、呕”——这是少阳病的表现；
“舌上白胎”——而不是黄厚苔，断定体内不是实证。
综合而言，这还是少阳病，不大便的原因在于少阳瘀滞——气机不通，瘀堵在半表半里位置，也就是胸胁部位，胃肠道不得通降，所以不大便，换种说法就是津液水分都在胸胁了，肠道里面缺水，所以不蠕动，因此就没大便。
服用小柴胡汤以后，把胸胁疏通开了，气机通畅，津液能够润养肠道，大便也就正常了，胸胁部位相对于肠道而言位置偏上，所以“上焦得通”，这种少阳的瘀滞比较重，所以疾病痊愈不是和缓进行，而是出现了瞑眩反应，也就是“濈然汗出”。
本条虽然冠以阳明病，但实际是少阳病，不大便的原因是少阳气机瘀滞，而不是胃肠道问题。
本条如果“舌上黄厚苔”，可以考虑用大柴胡汤治疗。
另外，本条跟前面的229条对照，一个是“不大便”，一个是“大便溏”，但是都采用了小柴胡汤治疗，大便的情况是截然相反的，但是治疗相同，造成这种情况的原因是两种病证的病机一致，全是少阳病，临床上我们始终需要辨证施治，而不是根据单一的症状来确定治疗方案。
胡希恕伤寒论学习笔记——231
231、阳明中风，脉弦浮大，而短气，腹都满，胁下及心痛，久按之气不通，鼻干，不得汗，嗜卧，一身及目悉黄，小便难，有潮热，时时哕，耳前后肿，刺之小差，外不解，病过十日，脉续浮者，与小柴胡汤。
这一条是以阳明病为主的三阳合病，因为阳明病火热明显，所以称为“阳明中风”。
“腹都满”、“潮热”、“脉大”——这是阳明病的表现；
“胁下及心痛”、“鼻干”、“时时哕”、“耳前后肿”、“脉弦”、“短气”——这是少阳病的表现；
“不得汗”、“脉浮”——这是太阳病的表现；
因为“不得汗”以及“小便难”，所以体内的水饮排不出去，同时又有明显的火热，因此湿热相合，就出现了黄疸，也就是“一身及目悉黄”；
“久按之气不通”是指长时间按揉以后，依然是胁下、胃脘部疼痛，这是说明气机瘀滞严重，还是少阳病的问题；
“嗜卧”既有少阳瘀滞的原因，还有水湿的影响。
这是各个症状的表面含义，深究的话，都是阳明火热导致的——
火热外散，但没有蒸腾津液散出体外，所以“不得汗”、“小便难”，这就形成了水饮湿气，再与火热相合，从而身体发黄；
体内热盛，但不能外达，所以瘀滞在体内，影响气机，就有了短气、满、痛、肿等症状；
火热伤津，所以“鼻干”。
因此出现“脉弦浮大，而短气，腹都满，胁下及心痛，久按之气不通，鼻干，不得汗，嗜卧，一身及目悉黄，小便难，有潮热，时时哕，耳前后肿”这些情况，并且是阳明病为主，所以仲师才定义为“阳明中风”，治疗上选择白虎汤即可。服用白虎汤以后，病家也不会豁然而愈，到时还得根据具体的病证选择相应的治疗方法，较严重的病不会一次就治愈的。
本条跟219条是很类似的，可以相互参照。
后面的文字相对简单一些了——“刺之小差，外不解，病过十日，脉续浮者，与小柴胡汤”——一开始没有采用汤药治疗，而是选择了针刺之法，针刺以后疾病痊愈了一些，内里火热没有了，但偏外的疾病还有，接着辨证施治，这时偏于少阳病了，所以就用了小柴胡汤类的方剂，接下来的232条又讲了其他的变证，明天我们接着分享。
胡希恕伤寒论学习笔记——232
232、脉但浮，无余证者，与麻黄汤。若不尿，腹满加哕者，不治。
这一条是承接前面231条的，也就是“刺之小差，外不解”——针刺以后身体痊愈了一些，还遗留一些偏外的病证，只是脉浮，没有其他证候，可以考虑用麻黄汤类方剂来调理。
如果小便尿不出去、腹部胀满，同时还有哕逆，这是身体内部不能运化的表现，也就是严重的太阴病，一开始是“阳明中风”，现在又成了严重的太阴病，说明病家正气损伤严重，所以很难治疗。
胡希恕伤寒论学习笔记——233
本条的字面意思比较简单，就是说病家是阳明病，本来就有出汗，但是又因为某些原因发汗了，同时小便还是通利的，这样就会造成体内津液不足，因为本来有出汗、再发汗、小便再通利，那么体内水分外出太多，身体内部就少了，这时候大便是硬的，但是不能用承气汤等攻下的疗法，应该等病家自己想要解大便的时候，使用蜜煎、土瓜根或者大猪胆汁等方法来通畅大便。
在前面我们分享过一个跟这个类似的内容，也就是203条——“阳明病，本自汗出，医更重发汗，病已差，尚微烦不了了者，此必大便硬故也。以亡津液，胃中干燥，故令大便硬。当问其小便日几行，若本小便日三四行，今日再行，故知大便不久出。今为小便数少，以津液当还入胃中，故知不久必大便也”。
203条的病证轻一些，虽然有自汗出、再发汗，但是小便减少，所以病家还有自愈的可能，也就是“今为小便数少，以津液当还入胃中”，病家可能自己就排便了，身体也就慢慢恢复了。
这一条病证较重，自汗出，再发汗，小便还是通利的，所以不能自愈，就需要借助药物的作用了，但是这又是津液不足的虚证，所以不能采用承气汤攻下的方法，只能够滋阴润燥，采用润下的方法，也就是蜜煎、土瓜根、大猪胆汁的方法。
蜜煎法就是把蜂蜜放在铜器里面，用小火加热，不断搅拌，慢慢蒸发水分，成半固体状的时候，用手搓成手指状，一端细一些，放凉以后这就成固体状了。使用的时候塞进病家肛门里，用手堵一会儿，等病家想要解大便时再去掉。
土瓜根方遗失了。
猪胆汁方是找一个大的完整的猪胆，先倒出一部分去，往里加些醋，混合均匀，然后从肛门里灌肠用来促进排便，一般是往猪胆里插根竹子，扎紧猪胆，竹子的另一端涂抹蜂蜜或者蜡，起到润滑作用，再插入病家肛门，这样来灌肠通便。
胡希恕伤寒论学习笔记——234
这一条跟接下来的235条都是论述治疗原则的，也就是太阳病、阳明腑实证同时出现的时候，应该先解表再攻里。
本条是说病家有阳明腑实证了，同时还有脉迟、出汗多、恶寒的情况，这说明表证还没有解除，也就是存在太阳病，应该先发汗解表，采用桂枝汤类处方，然后再攻下治疗阳明腑实证。
出汗、恶寒，这是太阳中风证，所以选择桂枝汤一类的方剂，脉迟的原因是出汗多，出汗多导致了体内津液不足，所以脉迟，综合而言，如果恶风明显，可以选择桂枝加附子汤，如果有肌肉酸痛，可以选择桂枝新加汤，这都是在桂枝汤的范围内，所以仲师说的是“宜桂枝汤”，而不是“桂枝汤主之”。
服用桂枝汤类处方，太阳病痊愈了，然后再治疗阳明腑实证，也就是选择承气汤类处方，大承气汤、小承气汤、调胃承气汤都有可能使用的，辨证施治即可。
如果不解表再攻里，而是直接采用承气汤类处方攻里，那会导致表邪内陷，内里疾病更重
胡希恕伤寒论学习笔记——235
这条跟前面的234条一致，都是说太阳阳明合病时，如果阳明病是腑实证，那应该先治太阳病，234条的太阳病是中风证，所以采用了桂枝汤类处方，本条是太阳病伤寒证，所以采用了麻黄汤类处方，不论哪一种，都是先解太阳，太阳病痊愈后，再治疗阳明病。
胡希恕伤寒论学习笔记——236
人体出现黄疸都是湿热导致的，也就是体内火热大，同时水湿也大，火热跟水湿都不能排出体外而郁积在体内，这样才会出现黄疸，如果没有火热，只有水湿，这是不能发黄的，如果有火热，有水湿，但是病家有出汗或者小便通利，水湿可以外排，这样也是不能发黄的。
本条一开始，有“发热”，但是存在“汗出”，也就是水湿能够排出去，这样就不能发黄了。
接下来的第二种情况是虽然汗出，但只是头上有汗，到了颈部就停止，身上其他地方是没有汗的，小便又不通利，也就是水湿排不出去，同时又口渴的厉害，老想喝水浆，用现在的话说就是想喝凉饮料，这说明还有火热，因此湿热相合，就会发黄，治疗上采用茵陈蒿汤。
茵陈蒿汤是三味药，茵陈、栀子、大黄，这都是寒性药，栀子清热，茵陈清热利尿，大黄清热通降胃肠，把湿热通过小便排出去，所以服用以后“小便当利，尿如皂荚汁状，色正赤”，也就是小便通利了，颜色还比较深，通过小便来排出湿热，同时“腹减”，那就说明原本还有腹部胀满的情况，也就是存在阳明腑实证，这也就是使用大黄的原因——通降胃肠，但是出现黄疸更重要的是湿热，所以大黄剂量不大，只用了二两，通降胃肠使之从小便排出，而不是大便，如果大黄剂量大，那就从大便排出了。
茵陈蒿汤的常用剂量：茵陈30克，栀子12克，大黄6克，原文是先煎茵陈，再煎煮栀子、大黄，实际一起煎煮即可，用十二碗水泡四十分钟，煎至三碗，分三次温服。
胡希恕伤寒论学习笔记——237
237、阳明证，其人喜忘者，必有蓄血。所以然者，本有久瘀血，故令喜忘。屎虽硬，大便反易，其色必黑者，宜抵当汤下之。
胡希恕伤寒论学习笔记——238
238、阳明病，下之，心中懊憹而烦，胃中有燥屎者，可攻。腹微满，初头硬，后必溏，不可攻之。若有燥屎者，宜大承气汤。
胡希恕伤寒论学习笔记——239
239、病人不大便五六日，绕脐痛，烦躁，发作有时者，此有燥屎，故使不大便也。