术后病人总喊饿？你的肠外营养配对了吗？

丁香园作者：小溜字体大小肠外营养（parenteral nutrition，PN）是指经静脉途径供应患者所需要的营养要素，包括碳水化合物、脂肪乳剂、必需和非必需氨基酸、维生素、电解质、及微量元素。肠外营养分为完全肠外营养（TPN）和部分肠外营养（PPN），其中完全肠外营养指既不经口也不经胃肠造口，仅经静脉输注营养液来供应患者所需要的全部营养物质。全营养混合液（TNA）又称「全合一（all in one）」营养液，典型的 TNA 是指在无菌条件下严格按无菌操作的要求和混合顺序配制，将每天所需的营养物质包括碳水化合物、脂肪乳剂、氨基酸、水、电解质、微量元素和维生素混合置入由聚合材料制成的输液袋（三升袋）内，然后输注给需要 TPNA 支持的患者。TNA 的配方多种，配制顺序有考究，若不了解 TNA 配制的相关知识，简单的以为把所有的药物混合即可，就有可能出现医疗事故，现在小溜就手把手教你配制肠外营养液。计算能量需要量能量需要量是指维持机体正常生理功能所需要的能量，确定适当的能量摄入，避免摄入过度或不足十分必要。1. 拇指法则：即成人每日热量目标约为 25~30 kcal·kg-1。肥胖患者采用校正体重，透析患者采用干体重。2. 用 Harris-Benedict（H-B）公式估算静息状态下的基础能量消耗（BEE）：男：BEE(kcal/d)= 66.47+13.75W+5.0 H-6.765A女：BEE(kcal/d)= 655.10+9.56W+1.85 H-4.67A（W: 体重,kg；H: 身高,cm；A: 年龄, 岁）能量需求 = BEE×活动系数×应激系数3. 氨基酸供给：健康成人每日氨基酸需要量是 1.2~1.5 g·kg-1,1 g 氨基酸可提供约 4 kcal 热量。氮量 (g)= 氨基酸量 (g)×16%，氨基酸的终浓度 ≥ 2.5% 为宜。4. 非蛋白质热量：即葡萄糖与脂肪所提供的热量，1 g 葡萄糖可提供 3.4 kcal 热量，1 g 脂肪可提供约 9 kcal 热量。通常葡萄糖供能占 60~70%，而脂肪乳供能占 30~40%。某些特殊情况如癌症恶病质患者，可适当提高脂肪乳供能为 50%，但任何情况下脂肪乳供能都不能超过 60%。一般推荐成人每日葡萄糖供给量＜7 g·kg-1、脂肪供给量＜2.5 g·kg-1。葡萄糖的终浓度在 3.3%~23% 为宜。5. 电解质：阳离子可改变排斥力，影响电位。阳离子浓度越高，脂肪乳剂越不稳定。肠外营养液的单价阳离子（Na+,K+）和二价阳离子（Mg2+，Ca2+）的浓度应分别小于 130~150 mmol/L 和 5~8 mmol/L。6. 维生素和微量元素：即维生素和微量元素，大多数维生素不能由机体自身合成，必须从外界获取，通常情况下，每日 1 支复合维生素制剂即可。虽然微量元素在体内含量不多，但这些元素参与体内酶的组成、营养物质的代谢、上皮生长等生理过程，对人体有着至关重要的作用，通常情况下，每日 1 支多种微量元素制剂即可满足 1 天的微量元素需求。肠外营养支持尤其是全肠外营养支持应注意微量元素的补充。肠外营养液的混合配置配置操作时应注意正确的混合原则与混合顺序，如钙剂和磷酸盐分别加入不同的溶液内稀释，以免生成磷酸钙沉淀；氨基酸和葡萄糖混合后检查有无沉淀和变色，确认无沉淀和变色才可加入时放入。推荐的具体操作步骤如下：1. 将高渗葡萄糖或高渗盐水、电解质（除磷酸盐外）、胰岛素加入葡萄糖中；2. 将磷酸盐加入氨基酸中；3. 将微量元素加入另一瓶 / 袋氨基酸中；4. 将水溶性维生素和脂溶性维生素混合加入脂肪乳中；5. 将加了成分的氨基酸及葡萄糖分别加入或经过过滤输注管滤入营养袋内，在滤入混合过程中轻轻摇动，肉眼检查袋中有无沉淀和变色等现象；6. 确认无沉淀和变色后，将加了维生素的脂肪乳滤入营养袋内；7. 应不间断地一次性完成混合、充袋，并不断轻摇营养袋，使之混合均匀，充袋完毕时尽量挤出袋中存留的空气；8. 贴上营养液输液标签（注明科室、病区、创号、姓名、营养液的处方组分等基本信息）。配置完成后需肉眼检查混合液有无分层或颜色、沉淀等变化，并再次复核药物、配置处方和标签。若有分层、颜色变化、沉淀析出，则停止使用。肠外营养液的加药规则1. 脂肪乳制剂需在其他药物全部混合完成，并检查澄明度后才可混入；2. 丙氨酰谷氨酰胺注射液需与氨基酸溶液一起导入静脉营养输液袋内；3. 浓氯化钠注射液与氯化钾注射液能与肠外营养处方中的除脂肪乳注射液、水溶性维生素、脂溶性维生素外的任何药物相配伍。4. 多种微量元素、门冬氨酸钾镁注射液、维生素 C、葡萄糖酸钙注射液这 4 种药品两两之间易发生变色反应，需加入不同的溶液中。当使用注射器依次抽取这 4 种药品中的任意 2 种时，残留在内壁上的液体仍然会发生变色反应，因此在两两之间抽取处方中的氯化钾或浓氯化钠注射液，以起到冲洗目的。如有条件每次更换注射器更为适宜。5. 葡萄糖酸钙与硫酸镁可产生微溶于水的硫酸钙，这两种药品不可使用同一注射器，也不可加入同一袋溶液中稀释。6. 磷酸盐和该容易行程硫酸钙沉淀，故需稀释于不同溶液中，为了避免磷酸钙沉淀，需遵循「先磷后钙」原则。