史载祥汗证治疗经验
笔者跟随史师出诊,见临证变化多端,辨证难寻其要,令初学者如陷雾中。然史老师能于纷繁中提纲携领,辨证施治,多获佳效。现以汗证为例,阐发史载祥教授善抓主证治疗汗症的治疗特点。
一、滋阴清热法:
马××,男,71岁,初诊日期:2005年5月17日。
主诉:盗汗15年,每夜衣服尽湿,需更衣三次,消瘦,失眠,每天睡眠4-5小时,睡前有燥热感。口干,尿频,下颌颤抖,手指麻木。舌紫红苔白,脉细缓两寸弱。既往史:40年前曾患肺结核。
一诊:黄芩15g,白芍15g,黄连10g,阿胶10g,烊化,煅牡蛎30g先煎,生地10g,当归20g,鸡子黄1个,七剂。
二诊:盗汗减半,仍失眠,上方加生黄芪10g,知母10g,三棱15g,莪术15g,七剂,
三诊:盗汗十去其七,睡眠每天6小时以上,口干、手麻减,原有睡前燥热感转至凌晨,上方加浮小麦30g,苍术10g,七剂。
四诊:服前方3日,盗汗完全消失,早醒,恶风减,用酸枣仁汤加丹参30g,菖蒲8g,炙龟板15g,以改善睡眠,随访半年未复发。
此例患者为阴虚燥热之结核体质,以黄连阿胶汤为主治疗盗汗、失眠,共二十余剂使15年玩疾获愈,黄连阿胶汤在《伤寒论》中主治“少阴病,得之二三日已上,心中烦不得卧,黄连阿胶汤主之。”扶阴散热,黄芩、黄连之苦,以除热。阴不足,以甘补之,鸡子黄、阿胶之甘,以补血。酸收也,泄也,芍药之酸,收阴气,而泄邪热。将盗汗、失眠两症悉除。
二、通腑泻热法:
患者庞××,男,77岁,病案号:734614,初诊日期:2004年10月10日。
主诉:上半身出汗5年余,伴便秘,夜尿频多,平均2小时一次,排尿不畅,干咳,舌暗红,苔黄厚腻,脉沉弦短,结代。既往有高血压病、冠心病,心房纤颤十余年,前列腺癌3年。
一诊:太子参15g,麦冬10g,五味子10g,生大黄6g,枳实15g,厚朴10g,炙桑白皮15g,北刘寄奴30g四剂。
二诊:大便畅,汗出减。上方加生黄芪15g,熟地12g,苍术10g,决明子30g,桑叶60g,10剂。
三诊:汗出有减,排尿次减少。上方加三棱、莪术各10g,14剂。
四诊:自汗减半,大便两次。一诊处方加桑叶40g,麻黄根15g,浮小麦30g,五倍子30g,煅牡蛎30g,生白术30g。7剂。
五诊:尿频好转,每晚3-4次,上方加山药15g,益智仁10g,乌药8g,桑螵蛸20g7剂。自汗消失,便秘、尿频等明显好转。随访半年症状稳定。
本例患者特点为高龄、久病,症见虚实加杂,既有气阴不足,肾阳亏虚,肌表不固,尿频不畅;又有肠胃积热,腑实不通,故以生脉散合小承气汤后加缩泉丸治疗。承气汤治疗表虚里实之汗症出自《伤寒论》第213条:“阳明病,其人多汗,以津液外出,胃中燥,大便必涩,硬则谵语,小承气汤主之。”生脉散原出自李东垣《医学启源》,用于伤暑后气虚、大汗。与气阴不足的病机相合,故能取效。
三、活血化瘀法:
艾××,女,74岁,病例号703378,就诊日期:2004年5月26日。
主诉:自汗,盗汗10年,以上半身为著,始于肺炎后。半日需更衣3-4次,伴失眠,2~4小时/夜,口干,多饮,心悸,腰背痛,左臂痛,后头顶痛,午后肢体麻木,腿肿,不能左侧卧位,时有心悸,手指关节变形。舌淡紫有齿痕,脉细弦。既往史:支气管扩张10余年,冠心病,心包积液,萎缩性胃炎,高脂血症,肾囊肿。
一诊处方:柴胡6g,牛膝30g,桑叶30g,桔梗6g,当归15g,桃红各10g,白芍15g,川芎15g,生地15g,生芪10g,荆防各10g,杜仲15g,浮小麦30g,坤草60g。七剂。
二诊:盗汗大减,睡眠改善。原方加加潼、白蒺藜各15g,北五加皮2g,生芪15。巩固半月,盗汗消失,自汗明显减轻。予上方加桑叶60g,半月后自汗消失。其他症状均改善。随访一年,盗汗痊愈,偶有自汗,程度不及原来三分之一。
《医林改错》云:“天亮出汗醒后出汗,名曰自汗。因出汗醒,名曰盗汗,盗散人之气血。此是千古不易之定论。竟有用补气、固表、滋阴、降火,服之不效,而反加重者,不知血瘀亦令人自汗、盗汗,用血府逐瘀汤,一两副而汗止”。
本例症属久汗伤阴,表虚不固,起因于年老加外感后气虚血瘀,故兼有身痛、肢肿等气血瘀阻之症。血汗同源,汗乃营血所化生,血液瘀滞则影响汗液的正常生成与排泄,导致汗出异常,使用活血化瘀药物促进营血运行,可以达到止汗的目的。血府逐瘀汤行气活血兼顾养血益阴,再加补气固表更能切合病机,使十年顽疾得除。
四、调和阴阳法:
李×,女,48岁,初诊日期:2004年4月13日。
主诉:盗汗,自汗明显,烘热,已停经,失眠加重20余天,入睡困难,可睡6-7小时/日,阵发性血压升高,汗后冷,头晕,腰酸,手麻,便干,多饮,舌暗红,苔薄黄。既往有甲状腺切除术后,左上肢动脉狭窄,下肢静脉血栓。
一诊:仙灵脾10g,仙茅3g,知母10g,黄柏10g,巴戟天10g,当归10g,酸枣仁30g,远志10g,菖蒲6g,炙龟板30g,龙齿30g,先煎。七剂,水煎服。
二诊:仍失眠,盗汗,自汗,晨起腿酸胀好转,夜尿减少,上方加桑叶30g,七剂。三诊:自汗,盗汗止,失眠亦好转,夜尿三次,舌暗红有齿痕,苔薄黄。上方去桑叶,焦楂曲,加川芎10g,夜交藤30g,七剂。以巩固疗效,随访一年,汗症痊愈未再复发。
本例患者伴有更年期综合征的表现,更年期妇女肾之阴阳俱衰,其他脏腑必受其累,导致脏腑之气偏胜偏衰,阴阳失于和谐而发病。从临床病例观察来看,大部分患者表现为肾阴不足,肝失涵养,肝阳偏亢,心肝火炽,汗出、烘热、失眠等为常见症状。此为肾阴虚累及心、肝、肾失调之症。然从肾立论,乃为根本之法,二仙汤中的黄柏、知母滋肾阴,除虚热,然其性苦寒;巴戟天、仙茅、仙灵脾,性辛温,补肾阳而壮筋骨、补腰膝。女子以血为本,以当归补血、和血共奏其效。寒热相佐,药虽六味,均中肯綮,其可谓更年期综合症之良方。
故以二仙汤调节肾之阴阳,合枕中丹 治疗盗汗兼失眠证,治疗只有抓住主证,才能事半功倍,从容应对。另史老师常在辨证用药的基础上,加桑叶,五倍子和牡蛎散等敛汗药物亦可增强疗效。
(李格整理)
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