疗效惊人！特瑞普利单抗联合仑伐替尼治疗晚期肝癌，PR长达半年

一、患者就诊过程及整体情况

基本情况

患者男，49岁。2019-08-20因腹胀1月余，发现肝占位2天来院就诊。

既往史

无高血压、糖尿病史，无心脑血管病史，无手术史，否认乙肝、丙肝病史。

辅助检查

生化检查：TBIL：55.0  umol/L ，ALB：39.4  g/L、PT：15.4 s

肿瘤标记物检查：CA199：57.2  U/ml， AFP：6.77  ng/ml

乙肝两对半：HBsAg(+)、 HBsAb(-)、 HBeAb(-)、 HBeAb(+)、HBcAb(+)

HBV-DNA:  1.30×10^6  IU/ml

影像学检查：

临床诊断

1、原发性肝癌并肝内多发子灶（≥4个），Child-Pugh C级，BCLC-C期患者

2、慢性乙型病毒性肝炎

二、抗肿瘤治疗过程

1、一线治疗：特瑞普利单抗联合仑伐替尼

患者因肝功能Child-Pugh C级首先进行保肝治疗：抗病毒“恩替卡韦”分散片+保肝，在肝功能好转到Child-Pugh-B级后，

2019-08患者开始行特瑞普利单抗（240mg）＋仑伐替尼（12mg/d）治疗。因肿瘤无进展，2019-09患者继续使用特瑞普利单抗＋仑伐替尼治疗。

2、疗效评估（PR）

2019-11，患者使用三个疗程后，肿瘤缩小，血供减少 ，疗效评估为PR。

生化检查：TBIL：22.7  umol/L ，ALB：28.5  g/L、PT：14.8 s

肿瘤标记物检查：CA199：53.16  U/ml，AFP：2.67  ng/ml

3、随访疗效，持续PR

2020-02患者使用六个疗程后肿瘤继续缩小，血供减少影像学显示PR（部分反应），长达半年。

三、病例讨论

无路可走--特瑞普利单抗联合仑伐替尼带来希望，晚期肝癌经此治疗，PR长达半年

随着肝癌靶向和免疫的发展，晚期肝癌的生存期逐渐延长。因此如何将不能手术切除的晚期肝癌患者的生存期延长或降期，是近年肝癌临床研究领域的热点。许多用于治疗晚期肝癌的一线联合方案的临床试验正在如火如荼地开展，并取得了不错的研究成果，例如Imbrave150试验中A（贝伐单抗）+T（阿替利珠单抗）一线治疗晚期肝癌方案已被最新NCCN指南推荐为一线用药，此外仑伐替尼+帕博利珠单抗基于其1b期临床试验结果被FDA授予突破性疗法称号。文中的患者就是在这种思路的基础上，结合药物经济学问题，采用了国产PD-1拓益联合仑伐替尼的系统治疗成功获得PR的案例。特瑞普利单抗作为首个上市的国产PD-1单抗，无论与进口药还是其他国产药相比，更具价格优势。特瑞普利单抗属于IgG4/Kappa亚型，具有完全自主知识产权，其全新的CDR序列，主要结合PD-1抗原的FG环，导致受体的构象变化。具有独特的强劲诱导PD-1内吞的作用，使得特瑞普利单抗不仅能阻断PD-1和配体结合，更能同时降低PD-1膜表面表达，增强T细胞自身活化功能。POLARIS-01（CT-4）、POLARIS-02、POLARIS-03等众多研究结果显示，特瑞普利单抗在多个瘤种中显示出良好的疗效，初步结果不劣于已上市的同类进口产品。此外，特瑞普利单抗联合仑伐替尼用于晚期肝癌一线治疗的研究也正在进行中，值得期待。因此，这例患者选择了特瑞普利单抗联合仑伐替尼，且取得了非常好的疗效，从临床实践角度验证了这一联合方案的前景。

该患者改善肝功能后临床分期属于IIb期，参照2019版《中国原发性肝癌诊疗规范（CNLC）》，根据肝癌临床分期治疗方案，可采用TACE、手术切除和全身治疗。在抗肿瘤治疗的同时，应积极控制基础肝病，包括抗病毒、保肝利胆治疗，还要酌情进行支持对症治疗等。

目前手术切除仍是最为主要的根治性治疗手段，且能延长HCC 患者生存时间。所以一般只要符合手术适应证，就会把手术作为首选。但该患者应肝癌子灶个数过多，属于高危复发人群，无法采用手术切除，而TACE治疗对大部分患者均有改善作用，但对多发性肝癌患者无明显改善作用。所以该患者使用免疫联合靶向的治疗方案，可喜的是该患者持续获益，并且PR长达半年之久。

总结和思考

最新的NCCN指南中，晚期肝癌一线治疗新增了A+T方案，二线新增O+Y方案，这些免疫联合方案的获批，意味着肝癌免疫治疗时代的来临。该患者初次就诊已经是晚期肝癌失去手术根治的机会，但他又幸运地身处这个时代，可以用到免疫联合靶向的治疗方案，达到PR疗效。也希望越来越多的免疫、靶向治疗方案让患者获益，让晚期肝癌也可以成为一种慢性病。

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