案例分享：PD1+贝伐单抗+厄洛替尼治疗EGFR/KRAS双突变肺癌

走过路过不要错过

对于基因突变的肺癌患者使用PD1时，对于EGFR突变的患者往往不积极建议使用，而对于KRAS突变的患者则会积极推荐。既往的各色研究给了我们这样的结论，小编在这里不做赘述。

但是医学确实无绝对，最近也看到过几例EGFR突变的肺癌患者使用PD1也明显获益的。这两天又看到下面这样一个令很多医生头痛的案例，即同时具有EGFR和KRAS突变，在靶向疗效不好后，医生鬼斧神刀，来了一个PD1+贝伐单抗+厄洛替尼的三联方案，且疗效神好，确实让小编大开眼界，特意分享给大家。

病情介绍：起病，初诊

56岁男性，过往患有慢性乙肝、高血压和胃溃疡，并于2016年9月出现腹痛和厌食症状，患者在半年时间里体重下降超过10kg。

2016年10月患者就诊医院，PET-CT结果显示，患者左上肺叶存在明显肿瘤阴影，并伴有纵隔侵犯；双侧肺叶存在肺结节阴影，出现远端转移淋巴结阴影，大脑、肾上腺和骨也存在转移灶阴影。

肿瘤组织病理检查结果显示，甲状腺转录因子1和细胞角蛋白7阳性。肿瘤标记物检测显示，CEA为477.7ng/mL。基因检测显示EGFR、KRAS双突变。

诊断结果为：Ⅳ期肺腺癌（T4N3M1b）

吉非替尼联合地诺单抗

确诊后，患者首选口服EGFR一代靶向药吉非替尼，每日一次，一次250mg；联合皮下注射地诺单抗，4周一次，一次120mg。其中地诺单抗是一种特异性靶向RANKL的完全人源化单克隆抗体，作用可以阻止RANKL和其受体物质结合，抑制破骨细胞活化和发展，减少骨吸收，增加骨密度。

然而3周联合治疗后，患者血清CEA水平上升到800.3 ng/mL，患者疾病进展。

PD-1、贝伐单抗和厄洛替尼3联治疗

病情显著缓解

由于疾病进展，医生更换治疗方案。2016年10月31日开始，患者静脉注射纳武单抗，3周一次，一次2 mg/kg；联合静脉注射贝伐单抗，3周一次，一次4 mg/kg；再联合口服EGFR一代靶向药厄洛替尼，每日一次，一次150mg。

非常令人惊喜的是，从2016年10月31日治疗开始，患者每隔一个月进行肿瘤标记物检测，发现血清CEA水平正在随时间显著下降。

2017年1月，患者复查PET-CT，结果显示4个治疗周期后，肿瘤明显缩小，疾病缓解。

2017年4月，患者复查，PET-CT结果显示病情基本控制，患者继续进行3联治疗。

总  结

EGFR TKI靶向药已经被批准首选用于一线治疗EGFR阳性突变的Ⅳ期非小细胞肺癌患者，然而对于多基因突变的非小细胞肺癌，还没有相应的临床试验研究。

目前有相关试验可以证实的是，EGFR阳性突变的亚洲非小细胞肺癌患者在进行厄洛替尼联合贝伐单抗治疗后，有显著延长的中位PFS。

虽然PD-1的表达和EGFR的表达之间有没有存在联系，目前还没有得到证实，但已有试验证实，在晚期非小细胞肺癌治疗中，纳武单抗对比多西他赛化疗药，具有更显著的生存优势。根据Keynote-001临床试验， KRAS突变型肺腺癌患者较野生型患者经pembrolizumab治疗后PFS显著延长，具有显著的持续性临床获益。

在这篇临床案例中，纳武单抗、贝伐单抗和厄洛替尼3联治疗方案并没有相关临床试验的理论依据，所以，有望后续能有相应的临床试验来评估这个3联治疗方案的有效率，不良反应，安全性等。也希望能为各位医患朋友提供治疗思路。

参考：

Targeted Therapy and Immunotherapy Lead to Rapid Regression of

Advanced Non–Small Cell Lung Cancer with Multiple Driver Mutations。

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