小建中汤——肠溃疡，过敏性紫癜，红斑狼疮，便秘
摘自 黄元御医学研究
14肠溃疡——曾立昆医案
谢某，男，33岁，工人。患者自1958年开始胃痛，1964年1月30日在某医院经X线检查为十二指肠溃疡。症状：每天饭前胃部疼痛，剧烈时手足冰冷，有时气上冲胸，吞酸暖气，食欲不振，大便稍结，粪略黑色，小便不黄，舌苔白，腹部闷胀喜按，脉搏弦滑。血常规：白细胞14.3-09/升，中性粒细胞0.84，大便隐血试验阳性。初步认为脾胃虚寒胃痛。处方：
党参9克，茯苓9克，漂白术3克，甘草3克，法半夏6克，陈皮6克，砂仁3克，木香6克，高良姜9克。
复诊：1965年1月21日，服上方共20剂，胃痛仍未稍减，肢冷汗出，暖气频频，脉仍弦滑。
处方：桂枝6克，白芍18克，生姜3片，大枣9克，白胡椒6克，饴糖15克，先煎诸药去滓，后入饴糖烧热，分3次服。
上药2日服3剂，痛止，手足温和，原方加当归、炙黄芪各9克，继服31剂，至1965年2月25日复查，大便隐血消失，症状消失痊愈。（曾立昆.小建中汤治疗胃痛的初步体会，广东医学，祖国医学报，1965，6：17）《经方临证集》
论：本案手足冰冷，食谷不振，气上冲胸，这是脾胃虚寒证，用参苓术夏，按理说也对症，为何用20剂，仍然不愈？重点，在气上冲气，此属木气病，而一诊方，未用桂枝疏木，也未用白芍行血以疏木，此是最大关键点。弦滑者，木气之郁陷，不能升达也。不知疏木气之贼克，中气受困，用参苓术夏，补也无益。也就是说，此属木贼之病，而去补中，所以不愈。木贼而中虚，必须疏木而建中。
15肠溃疡——刘景琪医案
丁某，男，45岁，工人，1980年9月11日初论。腹痛已三年。每年春秋季发作，全身怕冷，腹部喜暖喜按，得食则减，’有时夜间亦痛，甚则不能入寐，疼痛向背部放射，反酸。X线饮剂透视诊断为十二指肠球部溃疡。舌苔白，脉浮紧。中医诊断：胃脘痛。辩证：脾胃虚寒。治则：温中建脾，散寒止痛。处方：桂枝9克白芍18克生姜9克甘草9克大枣8个饴糖18克防风18克没药9克服三剂痛止，服十五剂诸症状消失，饮食良好。过一月后X线钡剂复查，溃疡消失。《经方验》
论：此为什么浮紧？舌苔白，是表郁肺气不降？是不是有表寒不解，此又有全身怕冷，不就是畏寒，外寒不解？此小建中汤，当成了桂枝汤解表，解表阳以和里阴？就是如此。
16肠溃疡
罗某，女，28岁，某厂工人。三年以来，胃疼经久不愈，伴有自汗气短，周身乏力，懈怠懒言，头晕多梦，记忆减退，形体消瘦，饮食减少，时而脘闷。经某医院诊断为“十二指肠球部溃疡”。查其面色㿠白，形体赢瘦，精神萎靡不振，四肢发冷，口唇苍白，舌质色淡，无苔，脉象沉缓无力。上述病情，系属于胃中阳气不足。脾胃主四肢，并且阳明又主肌肉。阳气不足，不仅食少纳呆，亦必表现全身倦怠乏力，形体消瘦，四肢发凉，口唇苍白。由于阳气不足，经络气化不畅，因而胃疼经久难愈。此应以温中回阳止痛之法，拟小建中汤加减治之。处方：桂枝9克，白芍3克，甘草15克，黄芪21克，麦芽30克，饴糖15克，生姜12克，大枣12克，水煎服。
二次来诊主诉：经服前药后，胃疼减轻，自汗少见，脘闷已舒，但仍纳少无力。按前方减白芍、甘草，加入党参30克，内金6克，莱菔子9克，水煎服。三次来诊，诸症已皆消失，后又改为活血开郁收敛等法，以治其本。处方：海螵蛸60克，大贝60克，乳香、没药、三七各30克，儿茶15克，共为细末，每日早晚各服4.5克。服一个月后而治愈。一年后追访未见复发。（吉林医科大学第四临床医学院.中医医案选编（第一集）.1973，10）《经方研习》
论：中气健旺，则溃疡自愈。胃肠为腑，中气虚而浊气不行，则瘀浊生热，腐败而生溃疡。小建中汤，疏木以建中，不是治溃疡病灶，中气旺而浊气行，则溃疡自愈。
17外感中虚——谢映庐医案
辛卯冬月，有同道（医生）长子，患伤寒病，畏寒头痛，发热无汗，屡服发散剂，汗不能出，热不能止，变痉（指患病过程中出现的背强反张、口噤不开的病症）而逝。其次子旋得此证，连进发表药，皮肤干涩，发热愈炽，同道骇怖请视。告予曰：明是寒邪伤营，见证俱属外感，奈何汗之不应，又岂死证耶？予曰：辨证虽真，未能相体故耳。郎君（指其子）关弦尺迟，面白露筋，乃中气虚而血不足，故寒邪外感，非滋其血液，何能作汗，汗既不出，热何由解？宜与小建中汤加当归。同道又欲减除饴糖，予曰：建中之用，妙义正在于此。且糖乃米谷所造，所谓汗生于谷也。如法服之，果微汗热退而安。（《谢映庐医案》）《经方研习》
论：用发散剂，发其表寒，营卫外泄，则寒去表解。也得看用的什么发散剂，用的银翘散，还是九味羌活独活汤，还是苏叶荆芥一类的解表功力不足的药，解表不利，必然营卫内陷，而成死证。恽铁樵四个儿子，有三个因为解表不利，导致死亡，最后一个，还是他自已用麻黄汤救过来的。看看医生都用的什么发散剂。
本条医案，外感汗不出，单就从汗论，那加上麻黄最好。或者就直接用麻黄类汤，大青龙汤，麻杏石甘汤。最次也是桂枝麻黄各半汤。另外还有传经，都要考虑，本案用的小建中汤，也能治愈。但此无汗出，又因甘助呕，未必不会先呕而后吐血，所以虽然治愈，还是不宜，此应当知。
恽铁樵是民国时期一位中医大家，有四个儿子。1916年大儿子得伤寒死了，第二年老二老三又因伤寒夭折了。恽铁樵也学了一点伤寒论，心里知道儿子得的是什么病，应该用什么方子，但是由于没有临床经验不敢自己开方抓药。向医生建议，医生也不听，只能悲痛的看着儿子死去。痛定思痛，感到求人不如求己，于是开始学习《伤寒论》。一年后四儿子也发病了，发烧、没有汗、气喘，请了很多医生，都是用豆豉、栀子、桑叶、菊花、杏仁、贝母啊，那时的上海滩上，很多医生都喜欢这么用。结果吃了以后，症状越来越重，眼看着又不行了。恽铁樵心里非常着急啊，整个晚上在屋里走来走去，天快亮的时候，他说：“与其坐而待毙，不如含药而亡！”这个病，这个无汗而喘，不就是《伤寒论》的麻黄汤证吗？开了方子，麻黄汤：麻黄七分，桂枝七分，杏仁三钱，炙甘草五分。开完方子，交给夫人去抓药，说死马当作活马医吧，然后就上班去了，白天也不敢回来看到底怎样了，担心孩子死了。下班回来一看，孩子活蹦乱跳的，夫人说药服下去以后，出来汗了，也不喘了。于是深入学习《伤寒论》，后来成为了一名经方大家，行医治病，办函授中医学校进行中医教育，有一千多名学生。虽然恽铁樵先生失去了三个儿子，可是这一千多学生学会中医后救了多少孩子啊，救了多少病人啊！（太阳篇有此案例，又重复一遍，为何不用麻黄，因医家畏麻黄如虎狼也。）
18过敏性紫癜——陈宝田医案
李某，女，6岁。1980年4月21日初诊，患者全身皮肤有出血点伴关节痛、腹痛3天。3天前全身关节肌肉轻微疼痛，未引起家长注意，近3天来关节肌肉疼痛加重，伴有腹痛、呕吐，并发现全身有出血点。医院检查：心肺正常，肝脾未触及，血常规和血小板计数均正常，大便潜血试验（++）。尿常规：红细胞（+++）~（++++），蛋白微量。诊断为“过敏性紫癜”。来诊时查：患儿体质虚弱，面色无华，全身皮肤有出血点，脉弦，腹拘急。《金匮要略》曰：“虚劳里急，悸衄，腹中痛，梦失精，四肢酸痛，手足烦热，咽干口燥，小建中汤主之。”据此，投小建中汤4剂，服后其症大减，关节肌肉疼痛、腹痛明显减轻，出血点减少，呕吐消失。又投4剂后，诸症消失，尿常规正常，大便潜血转阴，再投3剂善其后。《经方临床应用》
论：本案病因，是为外感病，病理同瘾疹。血热不泄，所以木气郁迫，则脉弦腹急，此病解表则已，表寒得解，营泄木舒，则病解矣。本案没有说，有没有汗出，如果没有，必须加麻黄，发表寒泄卫气，不然会犯桂枝汤提纲之禁忌。
19红斑狼疮——樊来应医案
申某，女，32岁，2004年11月3日入院。发热半年余，时轻时重，近日体温高达40℃，肢体关节疼痛，面部见红斑片状融合呈蝶形，在省医院住院，诊断为系统性红斑狼疮，并以激素、细胞毒药物冲击治疗，症情未见好转，又因消化道出血、肺部感染、休克等多种合并症而放弃治疗。就近维持而复诊于我院。诊见高热不退，体温40.6℃，大汗淋漓，心悸气短，呼吸急促，烦躁不得卧，血压85/60mmHg，心率110次/分，两肺可闻及细小水泡音，超声波提示心包积液，大便色黑，潜血（H），小便红，尿中红细胞（H），蛋白（+），抗核抗体（+），抗双链DNA（+），舌质淡，脉细数，以虚劳辨证。处方以小建中汤加减：
桂枝30g，白芍60g，炙甘草30g，生姜20g，大枣12枚，饴糖30g，每日2剂，水煎频饮服。1剂则汗止热退，体温38℃，精神好转。
3剂后体温37℃，心悸、气短、烦躁症情缓解，血压100/70mmHg，心率90次/分，尿中红细胞（+），大便潜血（一），B超提示心包积液减少，如法调治半月，关节疼痛止，肺部啰音消，症情缓解，带药出院。
解析：方以“脾欲缓，急食甘以缓之”《素问?脏气法时论》）为指导，重用饴糖为君，甘微温，入脾胃肺经，长于补虚建中，芍药加倍意在养血敛阴。有是证用是方，方证相合而效。《经方验案评析》
论：本案也是外感病。此有大汗淋漓，是经热蒸泄，只用桂枝，不用麻黄，也不会误治之变。
20身疼红斑——江尔逊医案
杨某，女，20岁。病者来诊前1年余即发热，全身关节疼痛，并出现皮下结节，偶见散在性红斑。曾在当地某院按“急性风湿病”治疗无效，后经成都某医院疑诊为“红斑性狼疮”，用激素治疗，其发热、关节痛曾暂时缓解，但旋又复发，服药无效，乃回乐山治疗。余（江尔逊）诊时，症见寒战高热（39℃~40℃），间日一发，如疟状（未查见疟原虫），关节疼痛，数小时后，汗出热退，舌质红，苔黄厚而粗。初以小柴胡汤、龙胆泻肝汤、青蒿鳖甲汤等和解少阳、清泻肝火、养阴透热，终乏效验。揆度良久，始有所悟。此症迁延年余，邪正相搏，旷日持久，难免两败俱伤，而药饵杂投，全不中病，徒伤正气。是正虚为本，邪恋为标矣。其舌红苔厚而粗者，恐为邪恋之证，而非实热之象也。遂宗仲景“阴阳和者必自愈”之旨，改用调和营卫、气血、阴阳之法，而投桂枝汤加味方-小建中汤。连服3剂，寒战、高热竟不复作，黄厚而粗之苔亦消退。乃以此方化裁，调理旬日，其关节疼痛亦瘥。（《经方大师传教录》）《经方直解》
论：本案也是，外感病。而用小建中治愈者，也是桂枝汤的病理。从本案看经方，加一味药治内伤，而仍然能治外感，这就是经方的厉害之处。所以很多经方，即使用辨证时，选错了方也能治愈。
比如桂枝汤，与小建中汤，还有桂枝汤，与桂枝加附子汤，桂枝汤与新加汤，桂枝汤与葛根汤等。又如生姜甘草半夏泻心汤，桂枝人参汤与理中汤，人参汤。四逆汤与附子汤，真武汤。还有更典型的小柴胡汤。要么治表和里，要么表里并治，要么从中气治，皆是和阴阳之义。
21高热不退——万桂华医案
唐某某，女，21岁。病已二十余日，因急性胃肠炎经中西医结合治疗后，吐泻诸症均除，唯留高热不退。曾服苦寒、甘寒、辛凉及西药磺胺类药物十余日，皆未获效。症状：高热烦渴，渴喜热饮而不多饮，小便清长，大便溏薄，面黄肌瘦，神疲乏力，不思饮食，舌质淡红，脉象细弱而数。证属气虚发热，拟“甘温除大热”法，宜小建中汤加减治之；白芍12克，白术9克，桂枝5克，黄芪24克，红枣3枚，甘草6克，饴糖30克（冲服）。2剂而愈。[陕西中医1980，（5）：35]
按语：气虚发热，多为低热不除，然亦有高热不退者，同样可用“甘温除大热”之法治之。本案脾气虚甚，故加黄芪、白术以助益气健脾之力。《伤寒名医验案精选》
论：病已二十日，急性胃肠炎，此也是外感病，导致的急性病，唯高热不退，此是表不解也。细为木郁贼脾，所以腹痛，数为经热不泄，正是营郁之热，才导致木郁贼脾，解表则已，营泄则木疏。
22内伤发热——刘含堂医案
李某某，女，51岁，工人。2001年7月18日初诊。半年前因家务事过度劳累，后感全身发热，以手足心发热尤甚，在本厂服西药无效。后到本市某医院做各种检查，未查出病因。
现症：面色淡黄，低热（体温时在38℃上下，时而正常），遇劳加重，纳食减退，倦怠乏力，自汗，畏寒，口干，大便稍干燥。舌淡，苔薄白，脉弦而虚。诊为内伤发热，证属脾胃虚弱，肝木偏盛，阴阳失调。治以健脾抑肝，调和阴阳。用小建中汤，处方：桂枝9克，生白芍18克，炙甘草6克，生姜10克，大枣6枚，胶饴200毫升。水煎，去淬后，纳入胶饴，温服。6剂。
二诊：发热、自汗、畏寒、口干等症状均明显缓解，继用上药，又服10剂，病愈。
按：此例为内伤发热，病机为过劳伤脾，脾胃虚弱，肝木之气偏盛，阴阳失于协调。小建中汤有健脾抑肝，协调阴阳的作用，故适于本病的治疗。方中炙甘草、生姜、大枣健脾，白芍抑制肝木，桂枝、甘草、饴糖，辛甘化阳，芍药、甘草、饴糖酸甘化阴。《经方治病经验录》
论：本案是内伤发热。手足心发热，这就是典型的提纲证，遇劳加重，此是汗出多，营气之外泄也，是营中之阳气外泄也。畏寒营陷，脉弦而虚，此是木陷，小建中汤，疏木升陷，以培土虚。
23噎膈——魏传余医案
李某，女，24岁，1987年6月6日就诊。于6个月前觉吞咽梗阻，食后呕吐，时轻时重。轻时，吞咽干食困难；重时，稀饭、开水均难咽下。伴胸胁疼痛，失眠易怒。经某医院检查，诊断为“贲门失弛缓症”。今日因吞咽梗阻，食后呕吐加重，而来就诊。刻下面色苍白，语声低微，倦怠乏力，烦躁易怒，舌质淡嫩，苔少而干，脉细弱。辨证：中焦虚寒，脾胃失健。治法：温中补虚，健脾强胃。小建中汤主之：
桂枝30克，白芍60克，炙甘草、大枣、生姜各10克，饴糖100克。
8剂后，症状消失，再做食道钡餐检查数次，均未发现异常。[四川中医1987（12）22]
按语：中气虚弱，贲门失于弛缓，吞咽不能，而致噎膈。有是证用是药，小建中汤补益脾胃，建立中气，待中气建，则吞咽自如，是以获效。《伤寒名医验案精选》
论：本案从证来看，如梅核气与诸逆证，是要降胆胃之逆，从脉细弱与小建中汤来看，却是升肝脾之陷。细弱者，细弱为血虚，营气不足，桂枝升清阳，芍药升营血，气血俱升，则木疏而土旺。如不看本案，是从证治，降胆胃之逆，还是从脉治，升肝脾之陷？
24便秘——蔡渔琴医案
黄某，女，30岁，1979年10月5日初诊。患便秘9年，始则3-4日一行，无明显痛苦。婚后生育三胎，便秘加重，常6-8日不行，腹部时觉隐隐胀痛，如物梗塞，饮食减少。历经中西医治疗，屡用通导，或可见效一时。形瘦神疲，气短乏力，因大便秘结而诱发痔疮，常流鲜血，曾在某医院检查，除见脱出之外痔，余无异常。就诊时，已4日未便。
嘱取小建中汤7剂。
服药后便觉肠鸣，腹部如有气体窜行，即大便1次，始为羊屎样，后则解出黄色软便。服完7剂，又解大便1次，先硬后溏，硬亦无羊屎样。第2疗程，每天基本可大便1次。为巩固疗效，将原方加大10倍，浓缩成膏剂，坚持续用2月，每日大便通畅，体力逐渐康复。随访半年，无不适之感。[辽宁中医杂志1988，（4）：29转20]
按语：本案便秘屡进攻下通导之剂，虽可暂快于一时，然中气之伤与日俱增，以形瘦神疲，气短乏力为辨。治疗“塞因塞用’，以小建中汤补益中气，调和阴阳，润燥养营，冀亏损渐盈，气盛营充，则其结自通。《伤寒名医验案精选》
论：这个是不是疏泄不及证？肝主疏泄，疏泄不及，则肠燥之令，大便秘结也。芍药甘草汤，也有这样的便秘医案。麻仁丸证，不也是有脉涩吗，趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则血虚，风木疏泄，小便数也。水枯土燥，大便则难，其脾气约结而粪粒坚小。脉涩是疏泄小便，而大便不也是肝木之疏泄吗？小建中汤与芍药甘草汤，治疗之大便秘结者，当是木燥而疏泄不及，不能行其疏泄之令也，所以肠燥之令，而秘结难下。应是此理。
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